高頻超聲引導下8G麥默通微創旋切系統在臨床觸診陰性乳腺良惡性病灶治療中的應用價值

[摘要] 目的 探討麥默通微創旋切系統在臨床觸診陰性乳腺良惡性病灶治療中的應用價值。 方法 對68例共88處乳腺病灶行麥默通旋切術。 結果 所有臨床觸診陰性病灶均被完整切除；病理提示良性病灶75處，惡性病灶13處，良惡性病灶在患者年齡及病灶數目、性質、邊界、回聲、分級指數、典型鈣化特性方面存顯著性差異；非良性病灶行二次手術后病理提示乳腺癌檢出靈敏度83.3%（5/6），特異度100%（7/7），假陽性率0（0/7），假陰性率16.7%（1/6）；術后無嚴重并發癥發生，隨訪患者美觀效果滿意度96.2%（50/52）。 結論 麥默通微創旋切系統以便捷、安全、美觀等特點成為治療臨床觸診陰性乳腺良性病灶的首選方法，同時對于乳腺良惡性病灶的鑒別有重要指導意義，但對于乳腺非良性病灶需增加旋切次數并行二次手術以降低乳腺癌漏診率。

[關鍵詞] 乳腺病灶；觸診陰性；高頻超聲；8G麥默通微創旋切系統；治療價值

[中圖分類號] R655.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0144-03

麥默通真空輔助乳腺旋切系統（Mammotome System）作為一項微創空芯針活檢技術應用于乳腺病灶的診斷，隨著乳腺高頻探頭超聲技術的進步，越來越多的乳腺病變被檢出，開放手術常因定位困難無法進行，而Mammotme已作為供選擇的外科治療方法之一。本研究根據已有病例資料回顧性分析臨床觸診陰性乳腺良惡性病灶接受高頻超聲引導下8G麥默通微創旋切系統治療的相關參數從而評價其應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月～2012年1月于溫州醫學院附屬第三醫院腫瘤外科因體檢乳腺超聲發現的68例共88處臨床觸診陰性的乳腺病灶接受高頻超聲引導下8G麥默通微創旋切系統活檢或治療的患者資料。

1.2 信息提取

所有患者乳腺病灶術前均需通過臨床查體或影像學檢查進行評估，除患者年齡外，評估要素包括病灶大小即直徑、數目、位置、性質、邊界是否清晰、回聲情況、BI-RADS分級指數、典型超聲影像學特征等。

1.3 手術相關資料及方法

根據學習曲線具備超過30例8G-Mammotome手術經驗。手術器械系強生公司麥默通乳腺微創旋切系統，由8G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關軟件組成。術中由影像科醫師通過高頻超聲系統（5～12 MHz）準確定位乳腺病灶。

手術過程分術前準備、進針、超聲檢測旋切、術畢處理等步驟，見圖1。旋切標本浸于10%福爾馬林液并送往病理科以最終明確病灶性質，均標明患側及位置分別送檢。石蠟病理于術后7～10 d報告，若為非良性病變需行二次手術及術后輔助治療，否則門診隨訪，一般選擇術后1個月、3個月及6個月復查乳腺超聲，若患者具高危因素則增加隨訪頻率。

圖1 8G-Mammotome操作高頻超聲圖像：（1）乳腺實性結節表現為低回聲區域；（2）8G旋切刀置于乳腺結節下方準備旋切；（3）乳腺結節被旋切過程；（4～6）乳腺囊性結節遇旋切刀穿破會消失于超聲圖像，囊壁被完整切除

1.4 統計學處理

采用STATA 12.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用t檢驗，分類資料采用校正四格表卡方檢驗，P < 0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者病理資料

68例女性患者共88處臨床觸診陰性的乳腺病灶術中均經B超證實通過8G-Mammotome系統完整切除以行活檢或治療。乳腺良性病灶75處，非良性病灶13處，根據病灶病理學性質分組后統計發現：乳腺良性病灶患者年齡（35.4±2.7）歲，非良性病灶患者年齡（53.2±3.2）歲，兩組患者超過45歲比例存在顯著性差異（P < 0.05），非良性病灶患者超過45歲比例明顯高于良性病灶患者；非良性病灶組在病灶數目（單發比例）、病灶性質（實性比例）、病灶邊界（毛糙或模糊比例）、病灶回聲（不均勻比例）、BI-RADS分級指數（Ⅲ～Ⅳ級比例）、典型影像學特征（環狀或線性鈣化比例）方面與良性病灶組存顯著性差異，而在病灶直徑、病灶位置方面與良性病灶組無顯著性差異，具體患者資料及病灶特征對比詳見表1。所有結節均通過術后石蠟病理確診，無診斷困難事件發生。其中，乳腺良性病灶75處，纖維腺瘤及乳腺纖維囊性變最為常見。高危病灶包括導管內乳頭狀瘤、多發性導管內乳頭狀瘤病及導管上皮非典型增生共8處，接受二次手術，最終手術病理證實乳腺浸潤性導管癌1例。乳腺惡性病灶包括導管原位癌3處，浸潤性導管癌1處，浸潤性小葉癌1處，其中3例導管原位癌行保乳術，術中冰凍確診浸潤性導管癌1例，后行改良根治術，2例浸潤性癌均行改良根治術，術后病例確診腋窩淋巴結轉移1例（圖2）。其中，88處乳腺病灶中，高危病灶及惡性病灶檢出比例為14.8%（13/88），非良性病灶中乳腺癌檢出靈敏度83.3%（5/6），特異度100%（7/7），假陽性率0（0/7），假陰性率16.7%（1/6）。

2.2 術后隨訪資料

患者術后無急性血腫形成、疼痛等嚴重并發癥的發生。術后采用電話或門診隨訪，平均隨訪時間8.2個月（5-16，2.2），隨訪率76.5%（52/68）。乳腺高危病灶及惡性疾病患者均按期來院隨訪或行術后輔助治療，未見乳腺惡性疾病患者出現腫瘤復發或轉移征象。乳腺良性病灶術后經超聲復查后僅見3處殘留，1處原創腔見纖維組織增生伴陳舊性出血，患者美觀效果滿意度達96.2%（50/52）。

3 討論

3.1 麥默通旋切系統用于診治臨床觸診陰性乳腺病灶的優點

麥默通微創旋切系統最初用于乳腺病灶的活檢[1]，相對于開放手術活檢，Mammotome更為美觀，不會導致乳腺形態的改變及嚴重的手術瘢痕[2]。由于獨特的穿刺針設計可對可疑病灶通過單次穿刺而保證取得大而連續的標本，對于觸診陰性的乳腺病灶，Mammotome成為診斷金標準[3]。隨著高頻超聲引導系統的引入，確保了乳腺病灶切除的完整性。Mammotome開始用于臨床觸診陰性的乳腺病灶的治療[4]，有研究指出[5]，8G-Mammotome系統用于臨床觸診陰性乳腺病灶診斷與治療是重要且有效的。本研究中88處臨床觸診陰性的乳腺病灶術中超聲均提示完整切除，術后隨訪見3處殘留，考慮與術中局部出血后導致回聲改變從而造成辨識度下降可能[6]，但隨訪患者對于術后美觀效果滿意度較高。由于8G-Mammotome系統配備了鋒利的旋切刀，從而提高了乳腺良性病灶的切除速度并保證了足夠的標本切除量[7]，國內外近期研究指出8G-Mammotome系統憑借其高效、便捷、安全、美觀等特點成為乳腺良性病灶首選的治療手段[7-9]。值得注意的是，由于其需切碎病灶且無法保證切緣性質，故其不推薦作為臨床高度考慮惡性病灶的外科治療手段[10]。

3.2 麥默通旋切系統治療中良惡性病灶的鑒別

乳腺纖維腺瘤及乳腺纖維囊性變是最常見的乳腺良性疾病，其中乳腺纖維囊性變因其增生性病變特點同時增加了惡變的風險，故需外科治療并獲取足夠組織標本以明確診斷排除惡變可能。8G-Mammotome系統克服了傳統手術創傷大、疤痕明顯等劣勢，明顯減輕了手術相關疼痛[11]，本研究中術后無急性并發癥發生。本研究中病理證實良性病灶75處，非良性病灶13處，根據病理分類后回顧兩組乳腺病灶特征發現，乳腺非良性病灶在患者年齡、病灶數目、病灶性質、BI-RADS分級指數及鈣化特征方面與良性病灶具備顯著差異，對于45歲以上的女性患者，若為臨床觸診陰性的單發實性病灶，邊界毛糙或模糊，回聲不均勻，且BI-RADS超聲分級Ⅱ級以上，并具備環狀或線性鈣化特征，應警惕惡性可能，另有研究指出[12]，術后需根據病理明確診斷，同時應行免疫組織化學檢查，若確診為乳腺惡性疾病則需二次手術及術后進一步輔助治療。但有研究指出，觸診陰性乳腺癌腫瘤細胞的異形性、轉移潛能及生長活性均低于可觸及腫塊的乳腺癌。因此，對于臨床觸診陰性病灶進行必要的活檢，除了提高早期癌所占的比例，也使這部分病人有可能獲得較高的生活質量和生存率。

3.3 乳腺非良性病灶的治療價值及不足

已有研究指出8G-Mammotome系統對乳腺早期惡性腫瘤的保乳治療意義重大[13]；但對于乳腺可疑惡性結節，8G-Mammotome微創手術完全取代外科手術治療尚缺乏直接證據。對于乳腺高危病灶如導管內乳頭狀瘤、多發性導管內乳頭狀瘤病及導管上皮非典型增生的處置亦存爭議[14]，部分學者建議Mammotome術后給予患者密切臨床及影像學隨訪即可，但值得注意的是，本研究中5例接受二次手術的高危患者最終手術病理證實乳腺浸潤性導管癌1例，故應充分告知患者微創手術可能存在極低的漏診現象。同時，3例導管原位癌行二次手術術中冰凍確診浸潤性導管癌1例，綜上所述，非良性病變中診斷惡性腫瘤的假陰性率16.7%（1/6），此類的漏診現象及組織學低估情況與初次Mammatomy術取材范圍不足與失誤有關[15]，術中需要通過擴大切除范圍等方法降低假陰性率[16]，術者的經驗是當切除至影像學陰性后需調整旋切角度于原病灶周圍增加切除次數直至肉眼判斷切除標本為正常腺體組織后再考慮結束手術。

3.4 治療中存在問題與解決方法

過度治療是Mammotome術中難以避免的問題，操作中應減少正常腺體的損傷，微創手術后病灶殘留、創腔出血及術后疼痛難以與開放手術準確比較，但應增加術者操作經驗，降低術后并發癥的出現，必要時可繪制學習曲線以制定學習標準。

3.5 總結

綜上所述，高頻超聲引導下8G麥默通微創旋切系統在臨床觸診陰性的乳腺良性病灶的治療中高效、便捷、安全且美觀，術中應警惕惡性可能，一旦確診需行二次手術及術后進一步治療。

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（收稿日期：2012-10-30）