結(jié)核性胸腔積液胸腔置管存在的護(hù)理問題及風(fēng)險(xiǎn)管理

[摘要] 目的 探討胸腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管治療結(jié)核性胸腔積液患者在置管過程中存在的護(hù)理問題，進(jìn)一步完善相關(guān)護(hù)理干預(yù)流程，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 方法 回顧性分析64例采用單腔中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔進(jìn)行引流治療結(jié)核性胸腔積液患者的臨床資料，并總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)。 結(jié)果 62例患者均一次置管成功，1例患者術(shù)前準(zhǔn)備不到位致置管失敗，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染5例，導(dǎo)管脫出5例，胸水標(biāo)本留取不符合消毒隔離要求4例。 結(jié)論 置管前的充分準(zhǔn)備及心理護(hù)理、置管中嚴(yán)格無菌操作、密切觀察病情、置管后引流管期間加強(qiáng)管道的維護(hù)，是確保胸腔內(nèi)置管引流術(shù)治療成功以及提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核性胸腔積液；中心靜脈導(dǎo)管；胸腔置管；護(hù)理；風(fēng)險(xiǎn)管理

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）21-0122-03

結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核病的常見病、多發(fā)病。臨床上常用胸腔穿刺術(shù)穿刺抽出胸水，由于反復(fù)穿刺增加了患者的痛苦及胸腔內(nèi)感染、氣胸等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，胸膜反應(yīng)亦較常見，同時(shí)增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，給患者帶來很大的痛苦及恐懼心理?，F(xiàn)在臨床多采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔內(nèi)置管引流，此方法大大減少了患者因反復(fù)穿刺所帶來的痛苦，引流方便、易操作，留置時(shí)間長，使胸水吸收的快，胸膜發(fā)生增厚幾率降低。但在置管操作前、中、后及管路維護(hù)、生活指導(dǎo)等方面仍存在一定護(hù)理問題，容易引起護(hù)理糾紛。本文回顧性分析64例采用單腔中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔進(jìn)行引流治療結(jié)核性胸腔積液患者的臨床資料，并分析護(hù)理問題，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)，提出防范措施和有效風(fēng)險(xiǎn)管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2010年1月～2012年12月收治的64例患有結(jié)核性胸腔積液患者為觀察對(duì)象，其中男46例，女18例，年齡7～71歲，均按《中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核學(xué)分會(huì)制定的中國結(jié)核病分類法》確診的初治單純性結(jié)核性胸腔積液患者，且多為單側(cè)積液，或一側(cè)積液量較大，經(jīng)彩超或胸片證實(shí)為中等量以上積液。

1.2 材料

選用深圳益心達(dá)公司生產(chǎn)的一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管14Ga-20cmY，配止流夾、穿刺針/Y形針、三通調(diào)節(jié)閥1個(gè)、無菌靜脈穿刺包、醫(yī)用無菌透明敷貼。一次性使用引流袋（規(guī)格1 000 mL），0.5%碘伏，2%利多卡因5 mL，另備搶救藥品。

1.3 方法

患者取騎跨位，以B超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪巾。予利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜，拔出麻醉針，沿麻醉路線插入穿刺針，感落空感，接注射器回抽見胸水，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入中心靜脈導(dǎo)管，抽出導(dǎo)絲，接三通調(diào)節(jié)閥，貼無菌敷貼固定，連接引流袋開始引流。

1.4 護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)

①有護(hù)理管理目標(biāo)，年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥95%，有護(hù)理人員培訓(xùn)進(jìn)修計(jì)劃，年培訓(xùn)率≥15%；②有護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃、年工作計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)；③護(hù)理部協(xié)調(diào)好與科主任、醫(yī)技、后勤等部門的關(guān)系；④有護(hù)理人員考核制度和技術(shù)檔案，年考核合格率≥95%；⑤有護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度，定期組織考評(píng)；⑥定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展護(hù)理查房，有護(hù)士長例會(huì)制度，組織護(hù)士長夜查房；⑦做好護(hù)理資料統(tǒng)計(jì)工作，進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析與評(píng)價(jià)，并逐步創(chuàng)造條件達(dá)到信息計(jì)算機(jī)管理；⑧有護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度，定期分析討論；⑨醫(yī)院護(hù)理管理達(dá)到各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）的標(biāo)準(zhǔn)要求。

2 結(jié)果

64例患者中置管前未能履行詳細(xì)告知導(dǎo)管材料費(fèi)用、置管后維護(hù)費(fèi)用、置管失敗產(chǎn)生的費(fèi)用所引起的醫(yī)療糾紛2例，術(shù)前準(zhǔn)備不到位致術(shù)中突發(fā)事件應(yīng)對(duì)不及時(shí)1例，置管后胸水引流、觀察不到位致發(fā)生虛脫3例，置管處傷口敷貼觀察不到位、處理不及時(shí)發(fā)生滲液、皮膚過敏性皰疹、傷口感染5例，注意事項(xiàng)告知無效、生活指導(dǎo)不到位發(fā)生脫管2例，胸水標(biāo)本留取不符合消毒隔離要求4例。

3 討論

3.1 護(hù)理問題

具體包含以下幾方面：①告知義務(wù)問題：醫(yī)療告知程序不合法，告知方式、范圍、告知內(nèi)容不完善和告知對(duì)象不合適都是導(dǎo)致患方對(duì)醫(yī)方履行告知義務(wù)的不認(rèn)可而最終引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素[1]。本組因未能履行有效的告知程序，告知內(nèi)容不完善，以致在導(dǎo)管材料選取、置管后維護(hù)及置管失敗所產(chǎn)生費(fèi)用方面發(fā)生護(hù)理問題，占12%。②護(hù)理預(yù)見性不足：置管前準(zhǔn)備物品不充分，未能準(zhǔn)備生命體征監(jiān)測(cè)儀、藥品，致在操作時(shí)患者發(fā)生胸膜反應(yīng)、血壓驟降時(shí)，不能第一時(shí)間觀測(cè)到生命體征，判斷存在的生命危險(xiǎn)[2]，占本組護(hù)理問題6%。③置管后護(hù)理不當(dāng)：引流管及引流袋未配有流量調(diào)節(jié)閥，單純靠三通開關(guān)上的調(diào)節(jié)閥控制胸水流速，效果欠佳。護(hù)士對(duì)患者病情了解程度不夠，同時(shí)整個(gè)引流過程護(hù)理人員不能守候在患者床邊，以致患者發(fā)生虛脫等不適不能得到及時(shí)處理，占本組護(hù)理問題18%。④置管處傷口處理不及時(shí)：穿刺傷口發(fā)生滲液、紅腫、感染，局部皮膚過敏性皰疹，傷口敷貼周邊卷起不牢固，未能認(rèn)真觀察、嚴(yán)格交接并給予及時(shí)處理，占本組護(hù)理問題29%。⑤生活指導(dǎo)不到位：未能有效、詳細(xì)地告知患者置管后的注意事項(xiàng)，生活起居方面指導(dǎo)不到位，發(fā)生脫管占本組護(hù)理問題12%。⑥消毒隔離不規(guī)范：常規(guī)胸水引流時(shí)留取胸水標(biāo)本送檢，徒手進(jìn)行操作或用注射器抽取后帶針刺入試劑管內(nèi)，占本組護(hù)理問題23%。

3.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

①履行有效的醫(yī)療告知義務(wù)：置管前由主管醫(yī)生實(shí)施告知義務(wù)，內(nèi)容主要包括置管治療目的、方法、療效、注意事項(xiàng)、操作中不可預(yù)見的不良反應(yīng)及后果、置管材料選取及相關(guān)費(fèi)用、維護(hù)費(fèi)用等。告知內(nèi)容要客觀，符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的規(guī)律和要求。告知對(duì)象：本人、家屬或其委托授權(quán)人，并簽屬手術(shù)知情同意書。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前再次宣教，要熟知所有告知內(nèi)容，與醫(yī)生解釋一致，包括術(shù)后對(duì)胸腔置管的維護(hù)、注意事項(xiàng)、生活指導(dǎo)以及一旦發(fā)生脫管的緊急處理[3]。②急救護(hù)理思維的培養(yǎng)：護(hù)士在護(hù)理工作中要有預(yù)見性的思維，告知患者家屬護(hù)理措施的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，取得他們的理解和同意，同時(shí)應(yīng)做好充分準(zhǔn)備工作[4]。如胸腔置管前準(zhǔn)備物品要充分，除常規(guī)消毒物品、導(dǎo)管包外，還應(yīng)備生命體征監(jiān)測(cè)儀或心電監(jiān)護(hù)、鹽酸腎上腺素、50%葡萄糖，以應(yīng)對(duì)發(fā)生的胸膜反應(yīng)甚至休克的緊急處理。③病情觀察思維：應(yīng)提升觀察病情的敏銳力，在配合醫(yī)生進(jìn)行胸腔置管術(shù)時(shí)，不能只局限于簡(jiǎn)單地和醫(yī)生進(jìn)行配合、溝通，更多的是觀察患者病情變化及心理動(dòng)向。很多胸膜反應(yīng)的發(fā)生往往是患者高度精神緊張所致，因此，在操作過程中更多的是觀察患者的反應(yīng)，與患者溝通，分散其注意力，做好心理護(hù)理[5]。

3.3 流程分析推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

①對(duì)胸水引流時(shí)引起患者虛脫案例分析后的整改 改用配有流量調(diào)節(jié)閥的一次性體外引流袋（1 000 mL）進(jìn)行引流，不再使用三通調(diào)節(jié)閥，僅用肝素帽即可。每日行胸水引流前要求責(zé)任護(hù)士首先了解患者的一般疾病狀況及胸水量的情況，尤其是首次引流量及患者的耐受程度。其次在引流過程中對(duì)大量胸腔積液患者一定要床邊守候，并調(diào)節(jié)好流量，不易過快。告知患者及家屬因引流過快及量過大所致的不適表現(xiàn)，指導(dǎo)其如何夾閉導(dǎo)管，一旦發(fā)生立即呼叫醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)第一時(shí)間夾閉導(dǎo)管。引流過程中禁止起床走動(dòng)，以防意外。每日常規(guī)胸水引流盡量避免在護(hù)理工作高峰時(shí)段進(jìn)行，尤其是大量胸水的患者，做到床邊守候。②穿刺傷口及敷貼的處理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，每班認(rèn)真觀察穿刺傷口有無紅腫、膿性分泌物等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。在置管時(shí)要求醫(yī)生在敷貼上注明置管起始時(shí)間，一般情況下每5～7天進(jìn)行更換，如有滲血、滲液、潮濕、嚴(yán)重卷邊隨時(shí)更換，并注明日期?；颊咧髟V皮膚瘙癢難忍、局部皮膚過敏、皰疹等情況，建議改用3M透明敷貼或透氣較好的醫(yī)用無菌敷料。③規(guī)范護(hù)理行為，強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)意識(shí)部分護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄，護(hù)理行為存在極大職業(yè)暴露隱患，應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)專業(yè)培訓(xùn)與教育。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)視所有患者為潛在感染患者，即認(rèn)為患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離。不論是否有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)堵截，必須采取防護(hù)措施[6]。在行胸水引流及標(biāo)本留取時(shí)必須戴手套，必要時(shí)可戴兩層。禁止用注射器在引流袋中吸取標(biāo)本后再注射到試劑管內(nèi)，以免影響標(biāo)本質(zhì)量及發(fā)生針刺傷，降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

胸腔置管治療結(jié)核性胸腔積液的方法已廣為臨床使用，然而使用過程中出現(xiàn)的護(hù)理問題也尤為突出，主要體現(xiàn)如下：①護(hù)理健教不及時(shí)全面，可能導(dǎo)致患者容易產(chǎn)生緊張情緒，增加胸膜反應(yīng)等現(xiàn)象的發(fā)生幾率，導(dǎo)致穿刺失敗。②護(hù)理操作流程不熟練，對(duì)疾病的診療過程缺乏預(yù)見性，時(shí)有配合穿刺事件的發(fā)生。③術(shù)后缺乏相應(yīng)的護(hù)理觀察內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)明確不同的后續(xù)治療相應(yīng)的觀察重點(diǎn)。④加強(qiáng)職業(yè)技能訓(xùn)練，減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。⑤護(hù)理工具的選用與改進(jìn)等方面。為此，作為護(hù)理管理者有必要及時(shí)對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行分析、總結(jié)，對(duì)新發(fā)現(xiàn)問題妥善應(yīng)對(duì)，對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)，從而在工作環(huán)境（系統(tǒng)/流程/制度）、人力資源、人員培訓(xùn)、工作指引、質(zhì)量改進(jìn)等方面加強(qiáng)管理?？傊?，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮髁鞒毯陀行У娘L(fēng)險(xiǎn)管理是護(hù)理執(zhí)業(yè)的安全保證，只有不斷地強(qiáng)化、改進(jìn)，才能確保護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，提升患者滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 苑柏，潘勇，孫勇軍，等. 履行有效的醫(yī)療告知義務(wù)[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（7）：22-23.

[2] 石艷輝. 胸腔置管注入尿激酶治療結(jié)核性胸腔積液護(hù)理管理[J]. 職業(yè)與健康，2012，9（19）：221-223.

[3] 李彩紅，張漢君，陳秀英. 尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的觀察與護(hù)理[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（19）：124-125.

[4] 崔凌亞. 淺談急救護(hù)理中潛在的法律問題[J]. 中國中醫(yī)急癥，2006，15（11）：1307-1308.

[5] 李麗菊. 結(jié)核性胸腔積液行中心靜脈置管治療的臨床研究及護(hù)理[J]. 中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（23）：183-184.

[6] 劉雪琴，彭剛藝. 臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范[M]. 廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2007：56.

（收稿日期：2013-04-15）