不典型肺結核的誤診原因分析

[摘要] 目的 分析不典型肺結核誤診的原因，提高對該病的診斷能力。 方法 回顧性分析我院收治的46例肺結核病例資料，其中不典型肺結核患者共18例（39.1%），分析不典型肺結核誤診的原因。 結果 不典型肺結核中，最易誤診的疾病為急、慢性呼吸道感染，占50.0%，余下依次為肺炎（22.2%）、肺癌（11.2%）、肺膿腫（5.6%）、支氣管擴張（5.6%）、縱隔疾病（5.6%）。 結論 肺結核發病形式多樣化，臨床表現不典型，實驗室檢查陽性率低，應綜合系統地分析病情，避免漏、誤診。

[關鍵詞] 不典型肺結核；誤診；原因

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0118-02

肺結核目前在我國仍是最嚴重的傳染性疾病，典型性肺結核根據典型的癥狀、體征和肺部影像表現及檢出抗酸桿菌易于診斷[1]。近年來隨著結核菌耐藥性的加重，人群免疫水平普遍下降，加之臨床診斷和（或）治療的不規范，不典型性肺結核癥狀和體征不典型，胸部影像學改變和部位易變性，病菌檢出率不高，易于被其他疾病的癥狀所掩蓋。本文旨在提高對不典型性肺結核誤診原因進行分析，以便及時有效控制不典型性肺結核。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年6月～2012年6月間住院的46例肺結核病例資料，其中男33例，女13例，年齡18～68歲，平均年齡（39.5±12）歲。病程：超2周至1個月者19例，2～6個月者13例，7～12個月者6例，12個月以上者8例，最長的為5年。既往有結核病史者12例，患者5例合并HIV。所有患者最常見癥狀為咳嗽76%，其次為發熱63%，咯痰45.6%，胸痛36.9%，咯血10.9%；實驗室檢查中，胸部CT 陽性率41.3%，X線胸片32.6%，痰涂36.9%，PPD 26.1%，血沉超過15 mm/h的占45.7%。

1.2 方法

均嚴格按《肺結核診斷和治療指南》規范操作，并科學地綜合診斷。27例經胸片、CT、PPD試驗、痰培養菌檢查1周內確診，1例第5天死亡，經家屬同意，尸檢確診；6例經反復痰培養，3例反復胸水培養，查出抗酸菌，4～8周內確診，1例第5周經皮肺穿刺活檢確診，1例反復行纖支鏡檢，病檢確診，7例（胸腔積液12例患者，胸穿抽出草綠色胸水者10例，7例未查出抗酸菌，2例包裹性積液，位置較深未能抽出）行抗結核診斷性治療，4～12周后癥狀明顯改善確診。根據每例患者的情況確診后，39例進行初始治療，治療方案為：2S（E）HRZ/4HR，總方案為6個月，初治強化期經痰涂仍陽性的，強化方案延長1個月；8例進行復治患者，采用復治方案，強化期3個月，鞏固期5個月，化療方案為：2SHRZE/1HRZF/5HRZE，或2SHRZE/1HRZE/5HRE。治愈標準為一般情況好轉，臨床癥狀明顯消失，痰涂連續3個月和第6、12、24個月陰性，X線胸片檢查無陽性發現。

1.3 統計學分析

采用SPSS17.0統計分析軟件，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

46例患者中28例為癥狀、體征明顯，實驗室檢查至少一項結核指標陽性而確診，8例為復發患者，其中5例攜帶有HIV病毒，1例患者第5天因長期惡病質導致循環、呼吸衰竭死亡，尸檢確診，一周內共確診28例（60.9%）。不典型肺結核患者共18例（39.1%）。誤診情況如下：以反復咳嗽、咯痰為主要癥狀，誤診為急、慢性呼吸道感染患者9例（50.0%），其中3例反復痰涂陽性確診，5例X線、CT陽性發現，結合胸水性質，行診斷性治療確診，1例經3次支纖鏡刷檢，病檢確診；以發熱、咳嗽、胸痛為主要癥狀，誤診為肺炎患者4例（22.2%），其中3例抗炎治療10 d無效，結合X線片、CT、反復痰涂陽性確診；以發熱、胸痛、咯痰為主要癥狀，誤診為肺膿腫患者1例（5.6%），行抗炎治療2周無效，反復痰涂陰性，結合X線片、CT、胸水性質，行診斷性治療確診；以干咳、咯血、胸痛為主要癥狀，誤診為肺癌患者2例（11.2%），胸穿活檢確診；以持續性咳嗽、大量咯痰為主要癥狀，誤診為支氣管擴張患者1例（5.6%），大量抗菌治療10 d無效，反復痰涂陽性確診；以胸痛、呼吸困難為主要癥狀，誤診為縱隔疾病患者1例（5.6%），胸穿活檢確診。18例不典型肺結核患者誤診疾病比率見表1。

表1 不典型肺結核患者誤診疾病比率

注：▽與肺炎比較，χ2=6.228，P < 0.05；△與肺膿腫比較，χ2=32.134，P < 0.01；◇與肺癌比較，χ2=25.629，P < 0.01；與支氣管擴張比較，χ2=33.730，P < 0.01；○與縱隔疾病比較，χ2=32.521，P < 0.01

3 討論

不典型肺結核的臨床表現為癥狀不典型性，臨床出現的癥狀與其他疾病的癥狀相同，特別是上呼吸道癥狀，或因合并非結核性呼吸道疾病而掩蓋了肺結核癥狀，而在其他科室就診，有時易被其他疾病癥狀所掩蓋，發生臨床誤診現象。王茂軍等[2]報道4例因發熱、咳嗽、呼吸困難、淺表淋巴結腫大、肝脾腫大的肺結核患者，誤診為間質性肺炎，后經病理學檢查才確診。費纓[3]報道肺結核以尿路刺激癥狀在外科就診，還有以結締組織病、糖尿病就診的病例。本研究結果顯示，不典型肺結核中最易誤診的疾病為急、慢性呼吸道感染，占50.0%，余下依次為肺炎、肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、縱隔疾病。誤診為其他疾病的情況主要是從患者癥狀判斷，沒有考慮肺結核也能出現相似癥狀而誤診。

分析不典型肺結核的誤診原因如下：（1）非專科就診多。肺結核多合并有其他肺部疾病，患者診療過程中，雖反復就醫，但都是就診于普通內科，未首選結核病專科或者結核病防控中心，是造成誤診的首要原因。（2）由于抗菌藥物的廣泛應用及人群營養水平的提高，非特異性免疫力的增強及卡介苗接種的普及和艾滋病等特殊傳染病合并結核病幾率較高，痰菌檢時痰液的收集不正確，多數醫院無法完成支腔鏡刷檢，給正確診斷肺結核帶來了難度。（3）肺結核癥狀、體征不典型，起病隱匿，病程較長，臨床表現與胸片也常不典型，以發熱、咳嗽咳痰及胸痛、咯痰、胸悶等為主要表現，且多為急性炎癥性疾病，易診斷為急慢性呼吸道疾病、肺炎、肺癌等，未首先考慮結核的可能性。（4）輔助檢查特異性不高，X線早期表現不明顯，中晚期亦不典型，且易出現以滲出為主的肺部表現易診斷為肺部感染，空洞易誤診為肺膿腫，球形病灶，團塊影及邊緣不整的易誤診為肺癌；痰菌檢查雖是確診的主要手段，但陽性率不高，有研究報告痰菌陽性率僅為30%[4]，結核菌素實驗陽性僅表示過去感染過結核，血清抗核抗體檢查，血沉無特異性，加之須行反復多次痰檢，特別是帶血的痰多來自結核內膜病變部位，只要反復查痰菌，可提高陽性率，有助于確診；血清抗核抗體檢查、血沉檢查雖無特異性，但進行檢查對結核病的診斷還是有一定的參考依據，不應摒棄，無本病診斷經驗的臨床醫師易忽視，或進一步行支腔鏡刷檢、胸穿等，或行診斷性治療數周，患者病情好轉方確診。（5）對有胸腔積液的患者，不了解積液理化性質及重要性，或重視性不夠，也極易發生誤診[5]。

為了提高對不典型性肺結核的診療水平，門診醫生應學習和掌握結核病的專業以及相關知識，對非典型肺結核的特征以及臨床表現要了然于胸，對各種輔檢要有全面的認識和全能的掌握[5]，對有發熱、胸痛、胸悶、咳嗽、咯痰、精神不振、體重減輕等，病程超2周者，應考慮結核的可能性；對疑似病例或者痰菌、PPD、杭體陰性患者，要反復進行相同的檢查，反復痰檢至關重要，對發現病變的病例應采取體位排痰以取得合格的痰標本，或進行支腔鏡刷檢；在現有基礎上，盡快開發出更快、更具特異性的檢查診斷方法[6]。對于生長在左肺上葉，發生在右肺或肺下葉的病灶影像上難以發現的而且其影像特點與肺部感染、肺癌等十分相似的，除反復實驗室檢查外，還需進行CT檢查，必要時可行胸穿、手術進行病理學檢查；仍不能確診的，可行診斷性治療，診斷性抗結核治療很重要，臨床上高度懷疑結核病，對其他治療無效或效果不明顯者，應及時給予診斷性抗結核治療，整個治療方案分強化和鞏固兩個階段，其癥狀及病變在2～4周內均有不同程度的改善，可確診[7，8]。

綜上所述，臨床醫生要警惕肺結核的現狀，既要熟悉肺結核臨床癥狀、體征，還要重視病史、胸部X線片、CT的影像檢查、實驗室檢查以及一些特殊檢查，如手術、支氣管鏡檢查、胸穿病理活檢等，輔以診斷性治療，確實提高非典型肺結核的臨床診斷精確性，治療徹底有效，盡量避免出現漏診和誤診的發生。

[參考文獻]

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[4] 傅金球，彭揚清. 老年肺結核誤診26例分析[J]. 現代中西醫結合雜志，2010，9（17）：2173-2174.

[5] 瞿葛熔. 肺結核病多種誤診病例分析[J]. 臨床集錦，2010，11（11）：3189-3190.

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[7] 高秀華，蔣超英. 成人不典型肺結核20例誤漏診分析[J]. 臨床誤診誤治，2012，25（1）：21-23.

[8] 王玉濤，李桂法. 不典型肺結核影像誤診分析[J]. 臨床誤診誤治，2010，23（12）：1169-1170.

（收稿日期：2013-04-09）