早期護理干預在部分足拇趾再造缺損指尖術后血管危象中的作用

[摘要] 目的 探討早期護理干預在部分足拇趾再造缺損指尖術后血管危象中的作用。 方法 回顧性分析我院病房部分足拇趾再造缺損指尖術后患者82例，分為對照組42例、干預組40例。對照組給予手足外科常規護理，干預組針對足拇趾再造缺損術后實施早期護理干預。 結果 對照組動脈危象2例，靜脈危象3例，動靜脈危象3例，干預組動脈危象0例，靜脈危象1例，動靜脈危象1例，干預組較對照組血管危象明顯下降（χ2=10.66，P < 0.01）；對照組術后早期血管危象5例，術后晚期血管危象3例，干預組術后早期血管危象2例，術后晚期血管危象0例，干預組術后早期和晚期血管危象均明顯減少（χ2=4.10，P < 0.05）；對照組住院時間（12.53±2.14）d，干預組住院時間（8.17±2.09）d，兩組比較差異有顯著性（t = 9.30，P < 0.01），對照組住院費用（18983.53±1391.14）元，干預組住院費用（15362.02±1281.37）元，兩組比較差異有顯著性（t = 12.27，P < 0.01）；對照組病人滿意24例，不滿意18例，干預組病人滿意度31例，不滿意9例，兩組比較差異有顯著性（χ2=4.10，P < 0.05）。 結論 早期護理干預能有效降低足拇趾再造缺損指尖術后血管危象的發生率，縮短住院時間，減少醫療費用，提高病人滿意度。

[關鍵詞] 護理干預；足拇趾再造；血管危象；危險因素

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0102-03

血管危象是足拇趾再造缺損術后最嚴重的并發癥之一。由于吻合口處血管收縮與痙攣，血小板黏附于血管壁，導致血管腔閉塞或血栓形成而引起，如不及時發現和處理，將直接導致再植指的壞死，嚴重者可危及患者的生命。為及時發現并有效控制血管危象的發生，提高足拇趾再造成功率，減少平均住院日，筆者就我院2010年6月～2012年6月收治的40例不同程度的足拇趾再造缺損指尖術后患者進行分析，探討早期護理干預在部分足拇趾再造缺損指尖術后血管危象中的作用?，F報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2010年6月～2012年6月恩澤醫療中心集團路橋醫院手足外科病房部分足拇趾缺損指尖患者82例，年齡18～34歲，平均（28.15±8.22）歲。其中男 47例，女35例；手術與受傷時間的間隔為0.5～2 h；斷指原因為電鋸割、刀切、擠壓、沖切、撕脫等。對照組42例為2011年6月之前住院的患者，干預組40例為2011年6月之后住院的患者；兩組患者的年齡、性別、手術時間等均具可比性（P >0.05），見表1。

表1 兩組患者的性別構成、年齡、手術時間比較

1.2 方法

對照組：①術前護理：使患者充分了解自己病情，消除過分擔憂；②術后護理：密切觀察患者術后肢體運動、血供情況及生命體征情況。

干預組在對照組基礎上實施早期護理干預，包括①鎮痛護理：做好預防性鎮痛，在患者出現疼痛之前，提前止痛。②輸液護理[1]：在靜脈輸液過程中，將輸液速度控制在30滴/min內，全程勻速輸入；同時用熱水袋敷穿刺點以上皮膚，增加病人的舒適感，減輕對血管壁的刺激，減少對病人的疼痛刺激，進而減少血管危象的發生；建立另一通道，低分子右旋糖酐24 h維持滴入，可在高危時期持續稀釋血管內血液黏稠度，術后合理補充液體維持有效循環血量；③局部護理[2]：嚴格無菌操作，出現血腫壓迫或肢體腫脹立即報告醫生，及時更換敷料，拆除縫線，傷口處血凝塊用肝素鹽水清除，及時解除壓迫，換藥用加溫的消毒液，加強夜間血運觀察，發現問題及時處理。④發熱使用藥物降溫，不可用物理降溫；⑤心理護理[3]：由于外傷、手術，患者表現出焦慮、恐懼、緊張情緒，護理人員應及時耐心講解，疏導心理顧慮，消除思想負擔，穩定情緒，積極配合治療和護理；⑥環境護理[4]：術后安排在舒適、安靜的單人病室，絕對臥床休息7～10 d。避免寒冷刺激，室溫保持在23℃～25℃，患肢使用烤燈保暖，一般用40～60 W烤燈，距離40～60 cm照射，烤燈予暗光罩覆蓋，不影響病人的夜間休息。保持無煙環境，病人禁煙至少6周以上，病房減少探視人員；⑦體位護理[5]：再植術后一般取平臥位，患肢外展20°～30°，抬高患肢至高于心臟水平10～15 cm，動脈危象放平肢體，靜脈危象抬高肢體30 cm，動靜脈危象抬高肢體10～15 cm，禁止患側臥位；⑧飲食護理：鼓勵患者多飲水，進食富有營養又易消化含高維生素、粗纖維食物，多食新鮮疏菜和水果，每日食蜂蜜水200 mL，保持大便通暢。

1.3血管危象的判斷

①觀察工具：用皮溫計測量再植指、健指皮溫，光線不足時使用手電筒觀察、測毛細血管充盈反應時使用計時表、按壓術區皮膚時用無菌棉簽，觀察完畢使用斷指再植專科單記錄；②觀察內容：再植指色澤、皮膚溫度、毛細血管充盈反應、飽滿度、側方切口沖洗情況；③觀察頻率：術后24 h每小時、48 h每2小時、72 h每4小時、72 h～10 d每班觀察記錄1次。術后早期危象指發生在術后24 h內；術后晚期危象指發生在術后48 h后。④結果判斷：動脈危象包括動脈痙攣和動脈栓塞，表現為肢體皮膚蒼白、灰暗，皮膚皺紋加深，皮溫降低，患肢抬高時皮膚出現花斑；指腹張力下降、癟陷，毛細血管充盈時間延長，脈搏減弱或消失；指端側方切開不出血或緩慢滲出暗紅色血液。靜脈危象表現為患肢皮膚紫暗，皮紋變淺或消失，皮溫下降，患肢抬高時無花斑；指腹張力增加、豐滿、膨脹、毛細血管充盈時間縮短，脈搏存在；指端側方切口出血活躍，呈淡紫色，繼之為鮮紅色。

1.4 統計學方法

用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，計量數據檢驗前均進行方差齊性和正態分布檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組血管危象分類、時間比較，經統計學方法分析，差異有顯著性，見表2。兩組住院時間、住院費用及病人滿意度比較，差異有統計學意義，見表3。

表2 兩組患指血管危象分類、時間比較

3討論

3.1血管危象早期發現的重要性

血管危象是影響再植成功率的決定性因素，早期發現則可以避免血管危象的發生。顧玉東等[6]在總結200例足趾移植血管危象的變化規律后發現術后早期危象以血管栓塞為主，術后晚期危象以血管痙攣為主。臨床上較常見的動靜脈危象，由于皮瓣內血液於滯，引發血管內凝血，如皮瓣上出現紫黑色斑，即為靜脈危象，如不及時發現和處理，都將直接導致再植指的壞死。本研究發現，對照組動靜脈危象發生均較干預組高，且術后早期明顯偏高，說明早期發現并干預非常重要。血管危象主要觀察皮膚溫度、顏色、毛細血管反應、腫脹程度4 項重要指標[7]。若患指溫度低于健指 3℃～4℃，說明再造指供血障礙。當再植指皮膚或甲床顏色由紅潤變蒼白，說明動脈痙攣或栓塞造成再植指缺血；若由紅潤變青紫，說明靜脈回流受阻；若再植指呈淺灰色，說明靜脈血瘀滯，毛細血管缺乏動脈血的灌注[8]。

3.2血管危象發生原因

血管危象的原因很多，筆者總結了具體因素，主要包括：①情緒緊張[9]：多數患者由于意外創傷，手術后疼痛和進入醫院陌生的環境等因素而引起情緒緊張使交感神經興奮性增高，血管收縮增強而引起血管痙攣，不僅使局部供血不足，同時使吻合口血流減慢，若不及時解除血管痙攣，容易發生血栓，使血管阻塞。干預組3例因過度緊張，予心理護理后皮瓣均轉紅；②環境因素[10]：低溫、換藥時冷的消毒液刺激、有煙環境使血管痙攣引起再植指血管危象。予溫度過高，組織代謝增加，耗氧量增加也易引起血管危象。夜間迷走神經張力增高，使小血管處于收縮狀態，指端小動脈痙攣而易發生動脈危象[11]。因此，寒冷刺激所致痙攣可溫鹽水熱敷，縫線張力大者可拆除縫線減張，如果是血管栓塞者，可行放血治療。本研究中，干預組有2例因室溫過低，出現皮瓣色白，予提高室溫后皮瓣轉紅，1例皮瓣上出現紫黑色斑，立即小切口放血后皮瓣轉紅；③體位不當：肢體過高可影響動脈供血，過低不利于靜脈的回流?；紓扰P位，肢體受壓，影響動脈供血和靜脈回流。下床活動太早，可因骨、肌腱固定不牢或意外損傷致吻合口撕脫，導致血管危象，而且下床因體位的改變，導致全身血液重新分布，血壓的改變，血流速度的改變而易引起血管危象[12]。干預組4例下床過早出現皮瓣略蒼白，予及時制止后皮瓣轉紅潤；④飲食與便秘：進食辛辣刺激性食物如咖啡、巧克力、辣椒等會引起血管痙攣。長時間絕對臥床，可使腸蠕動減慢，引起便秘。便秘可使腹壓增高，引起上肢靜脈回流障礙，易引起靜脈危象；⑤疼痛[13]：因傷口及手術切口各種炎性物質如緩激肽、組織胺、5-羥色胺等異常釋放，產生疼痛。疼痛刺激心交感神經興奮性增加，致血管緊張素Ⅱ增加。致痛的炎性介質使血管的通透性增加導致組織水腫。水腫組織對血管產生壓迫作用，使管腔變窄，血流緩慢，血管越細，流量越小，黏稠度越大。流速越慢，血栓形成的機會則越多。疼痛引起血管壁平滑肌收縮、使管腔狹窄，還可使血管內皮細胞破裂，誘發血栓形成；⑥血腫壓迫或指體腫脹[14]：由于指體腫脹或血腫壓迫吻合的動脈、靜脈，使動脈供血不足甚至阻斷引起動脈危象，指體腫脹多由于靜脈回流不暢或肢體損傷嚴重、缺血時間長，組織細胞滲透壓改變引起。血腫是由于傷口內止血不徹底、血管吻合處滲血等引起。肢體包扎敷料、縫線縫合太緊、血凝塊壓迫等均可引起靜脈回流障礙；⑦ 輸液速度[15]：輸液速度過快可增加血管側壓，刺激病人，引起疼痛不適，而疼痛可使病人過度緊張，血小板釋放兒茶酚胺、5-羥色胺作用于血管壁，有強烈縮血管作用，進而導致血管閉塞或血栓形成。干預組4例因輸液速度過度，出現疼痛，減慢輸液速度后緩解；⑧生命體征：發熱用物理降溫，刺激血管收縮，影響患肢血供。生理情況下夜間血壓比白天低，需要合理補充血容量，以免反射性地引起血管收縮；⑨感染[16]：局部感染可引起血管持續痙攣，甚至血栓形成，導致血管危象形成。

干預組早期發現并對血管危象進行干預，明顯減少血管危象發生率（P < 0.05），術后早期和晚期血管危象發生率均有明顯減少（P < 0.05），縮短患者住院時間，降低醫療費用，提高患者滿意度。因此，早期護理干預能有效降低足拇趾再造缺損術后血管危象的發生率，值得推廣應用。

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（收稿日期：2013-05-16）