莫西沙星替代治療結(jié)核性胸膜炎伴進(jìn)行性肝損患者的療效觀察

[摘要] 目的 觀察莫西沙星替代一線抗結(jié)核化療藥物治療結(jié)核性胸膜炎伴進(jìn)行性肝損患者的療效。 方法 采用回顧性調(diào)查與前瞻性結(jié)合的方法，比較單用莫西沙星與使用一線抗結(jié)核化療藥兩組方案，在治療結(jié)核性胸膜炎伴進(jìn)行性肝損患者的結(jié)核中毒癥狀改善、胸腔積液減少程度等指標(biāo)。 結(jié)果 莫西沙星組在進(jìn)行性肝損患者替代治療2周后，總有效率達(dá)96.30%；一線抗結(jié)核組總有效率達(dá)81.48%。 結(jié)論 單用莫西沙星組治療進(jìn)行性肝損患者在癥狀、體征、檢查結(jié)果明顯好于一線抗結(jié)核化療藥組。莫西沙星可替代治療結(jié)核性胸腔炎伴進(jìn)行性肝損患者。

[關(guān)鍵詞] 莫西沙星；一線抗結(jié)核藥；結(jié)核性胸膜炎；進(jìn)行性肝損

[中圖分類號(hào)] R521.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）21-0046-02

臨床上，一線抗結(jié)核藥物標(biāo)準(zhǔn)方案常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、肝區(qū)隱痛等肝臟中毒的前驅(qū)癥狀，呈現(xiàn)進(jìn)行性肝功能減退，且部分不可逆損害，導(dǎo)致抗結(jié)核治療不能規(guī)范進(jìn)行而影響療效。莫西沙星是一種新型8-甲氧-氟喹諾酮類超廣譜抗生素，并具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分支桿菌活性[1，2]，其代謝和排泄過程中22%原藥和約50%葡萄糖醛酸結(jié)合物隨尿液排泄，對(duì)肝功能影響較小[3]，在臨床聯(lián)合或替代治療結(jié)核疾病上得到廣泛使用。本文回顧性調(diào)查近年來我院呼吸內(nèi)科結(jié)核性胸膜炎伴進(jìn)行性肝損的病例，同時(shí)通過前瞻性指導(dǎo)臨床單用莫西沙星替代治療，并進(jìn)行對(duì)照評(píng)價(jià)，以期為臨床治療結(jié)核伴進(jìn)行性肝損患者提供優(yōu)化替代方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查2008年4月～2012年12月我院收治確診的結(jié)核性胸膜炎伴肝損患者54例，男26例，女28例，年齡25～58歲，平均41歲，B超探查患者胸腔液性暗區(qū)前后徑>3 cm，病程15～40 d，無其他明顯并發(fā)癥及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，抗結(jié)核治療后均出現(xiàn)肝功能減退的患者。將進(jìn)行性肝損后調(diào)整繼續(xù)一線抗結(jié)核方案患者分成一線抗結(jié)核組；將調(diào)整為單用莫西沙星替代治療患者分成莫西沙星組。莫西沙星組27例，一線抗結(jié)核組27例。兩組患者性別、年齡、病程、胸腔積液性質(zhì)、并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2診斷依據(jù)[4]

①發(fā)熱或無、盜汗或無、胸痛伴胸悶；②胸水為草黃色澄明液體；③血沉快（>50 mm/h）；④結(jié)核菌衍生試驗(yàn)陽性；⑤ B超探查胸腔積液中量至大量；⑥胸腔積液化驗(yàn)檢查為滲出液；⑦腺苷脫氨酶（ADA） > 45 U/L。⑧臨床診斷性抗結(jié)核治療有效并出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能減退。

1.3 治療方法及療程

1.3.1治療方法：一線抗結(jié)核組病例入院后均采用2HRZE/4HR方案（H：異煙肼片0.4 g/d，頓服；R：利福平膠囊0.45 g/d，空腹頓服；Z：吡嗪酰胺片0.75 g/次，3次/d，口服；E：乙胺丁醇片0.75 g/d，頓服）。出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能減退后調(diào)整方案為（S鏈霉素100萬U，im，qd；Z：吡嗪酰胺片0.75 g/次，3次/d，口服；E：乙胺丁醇片0.75 g/d，頓服）。莫西沙星組開始抗結(jié)核治療時(shí)也使用一線抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)方案。出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能減退后，調(diào)整方案為單用莫西沙星400 mg，po，qd。兩組患者在住院期間均進(jìn)行胸腔穿刺抽液治療，在B超引導(dǎo)下穿刺抽液。抗結(jié)核治療后定期復(fù)查B超。

1.3.2療程 住院治療3～4周，然后出院后繼續(xù)治療（強(qiáng)化期連續(xù)服用2個(gè)月后鞏固期調(diào)整方案繼續(xù)服用4個(gè)月），而莫西沙星組至少連續(xù)服用莫西沙星3個(gè)月，追蹤隨訪患者。

1.4 療效判定[5]

顯效：癥狀及體征消失，X線胸片示肋膈角銳利，B超示無胸腔積液。有效：癥狀消失， X線示肋膈角變鈍，B超示胸膜增厚、粘連，積液量減少。無效：包裹性積液或蜂窩狀分隔形成，胸腔穿刺難于抽液治療，積液量無明顯減少。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果以χ2檢驗(yàn)（chi-square test）進(jìn)行分析比較，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后療效比較

兩組患者治療后療效比較有顯著性差異 （P < 0.05）；莫西沙星組總有效率達(dá)96.30%，一線抗結(jié)核組總有效率達(dá)81.48%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后療效比較

注：兩組患者治療后療效比較有顯著性差異 （有效率χ2=10.25，P <0.05）

2.2兩組患者主要癥狀體征及輔助檢查結(jié)果比較

在治療的過程中兩組均未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)，藥品使用安全有效。見表3。

3 討論

本文結(jié)果表明莫西沙星組在進(jìn)行性肝損患者替代治療2周后，其癥狀體征及輔助檢查結(jié)果來看，發(fā)熱、盜汗、胸痛、納差等結(jié)核中毒癥狀明顯緩解或消失，胸腔積液明顯減少，顯效26例，1例無效，總有效率達(dá)96.30%，同時(shí)惡心、嘔吐等肝臟中毒前驅(qū)癥狀明顯減輕，肝功能恢復(fù)明顯。而一線抗結(jié)核組患者雖調(diào)整了一線抗結(jié)核給藥方案，治療2周后結(jié)核中毒癥狀緩解明顯，但仍出現(xiàn)惡心、嘔吐等肝臟中毒前驅(qū)癥狀患者17例，占62.96%；顯效22例，5例無效，總有效率達(dá)81.48%。可見，對(duì)于規(guī)范化抗結(jié)核治療患者出現(xiàn)進(jìn)行性肝損時(shí)，單用莫西沙星替代治療從治療效果及肝損方面均明顯優(yōu)于一線抗結(jié)核組，提示莫西沙星在治療結(jié)核性胸膜炎伴進(jìn)行性肝損患者療效肯定，并且可以替代一線抗結(jié)核藥物方案。

莫西沙星為第四代呼吸氟喹諾酮類藥物，在體內(nèi)肺組織中分布濃度高，具有良好的殺結(jié)核菌作用[6]。抗菌機(jī)制主要作用于結(jié)核分枝桿菌拓樸異構(gòu)酶，通過抑制細(xì)菌的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄達(dá)到殺菌。在體內(nèi)可進(jìn)入包含結(jié)核分枝桿菌的人巨噬細(xì)胞內(nèi)起殺菌活性，且它與一線抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥，可替代一線抗結(jié)核藥物治療。與一線抗結(jié)核組相比，胸腔積液復(fù)發(fā)少，胸膜增厚粘連、包裹、蜂窩分隔發(fā)生率低，肝功能恢復(fù)較明顯，在提高臨床治愈率同時(shí)，增加依從性。在體內(nèi)代謝方面，莫西沙星主要經(jīng)腎以原型排出，極少在肝內(nèi)代謝，沒有明顯肝毒性，因此可有效降低聯(lián)合一線抗結(jié)核治療所致的肝毒性，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[7-9]。

臨床治療結(jié)核性胸膜炎伴進(jìn)行性肝損患者，患者規(guī)范化抗結(jié)核一段時(shí)間后往往出現(xiàn)進(jìn)行性的肝損害而被迫調(diào)整二線抗結(jié)核藥物方案或停止治療，導(dǎo)致抗結(jié)核治療療效不佳。本文研究表明，莫西沙星在結(jié)核性胸腔積液伴進(jìn)行性肝損患者治療上，可作為一線替代用藥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王俊，李曦，蔣洪. 莫西沙星治療耐多藥肺結(jié)核的療效觀察[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2012，33（8）：1409-1410.

[2] 黃艷飛. 莫西沙星臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6（22）：69-70.

[3] 陳新謙，金有豫，湯光. 新編藥物學(xué)[M]. 第16版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1，108.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì). 肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（7）：70-74.

[5] 謝惠安，陽國(guó)太，林善梓. 現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：291-316.

[6] 王黎霞. 中國(guó)結(jié)核病防治工作現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)公共衛(wèi)生，2012，28（4）：413-414.

[7] 陳俊林，顧德林，施軍衛(wèi). 莫西沙星治療老年耐多藥肺結(jié)核療效的觀察[J]. 臨床肺科雜志，2011，16（7）：1044-1046.

[8] 孔偉利. 結(jié)核分枝桿菌對(duì)氟喹諾酮耐藥現(xiàn)狀及動(dòng)態(tài)演變研究[D]. 天津醫(yī)科大學(xué)，2011.

[9] 牛心文. 喹諾酮類藥物治療結(jié)核病的作用及注意事項(xiàng)[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（34）：145-146.

（收稿日期：2013-03-13）