試論醫保基金管理方式探討

【文章摘要】

我國的現代醫療保險制度的推行，對我國的群眾醫療狀況產生了非常積極的改善作用，我國人民群眾的基本醫療需求也在很大程度上得到了滿足。但是隨著我國醫療費用的支出逐年升高，在我國對于醫療保險基金管理中所出現的問題也漸漸地凸顯了出來。如何在根本上解決我國的醫療保險基金在管理上的問題，改變醫療保險基金的管理方式，提高醫療保險基金的使用效率，已經成為了我國醫療保險在發展中一個亟需解決的問題。

【關鍵詞】

醫療保險；基金；管理

0 引言

作為我國醫療保障的生命線，醫療保險基金同時也是社會和諧穩定的關鍵因素。通過加強我國對于醫療保險基金的管理，保障醫療保險基金的安全，維護人民群眾的合法權益，是廣大醫療保障工作人員以及政府部門的重要職責。文章將對如何做好醫療保險基金的管理工作，作出簡單的闡述和探討。

1 醫療保險與醫療保險基金的概念

1.1 醫療保險

作為我國社會保障體系中一個重要的組成部分，醫療保險是為補償參保人員治療疾病所帶來的經濟財產損失的一種保險。參保人在因疾病、負傷、生育的時候，由社會或是所在單位提供醫療服務和物質幫助的一種社會保險。和其他類型的保險一樣，醫療保險也是由合同的方式預先向參保人收取一定的醫療保險費用，從而建立醫保基金，當參保人因患病并在醫療機構就診后產生了醫療費用之時，醫療保險機構在核實情況之后，便能給以參保人一定的經濟補償。醫療保險作為現今全球都在廣泛推廣的社會保險項目，也具有保險的兩大特點，補償轉移與風險轉移。這就是指，將個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失[1]。

1.2 醫療保險基金

醫療保險基金作為參保人參與醫療保障的經濟基礎，是以法定或是約定的方式，由社保經辦機構向參保單位以及個人征集的醫療保險費用。在醫療保險的關系之中，社保經辦機構與參保人作為醫療保險的雙方，參保人在想社保經辦機構履行了交納一定醫療保險費用的義務之后，便有權利享受相應的醫療保險待遇。醫療保險基金是由很多個參保單位和個人所交納的醫療保險費用所組成的，由社保經辦機構一并組織管理，同時在執行醫療費用的賠付時，也由社保經辦機構依照醫療保險的賠付辦法，向參保人賠付在醫療保險規定范圍內的醫療費用。

隨著社會改革的不斷進步和深入，財務管理在基金管理中的重要性也漸漸地凸顯了出來。由于醫療保險自身的特殊性，在對醫療保險基金的管理過程之中，依舊存在著許多問題，這些問題對于基金的征繳、管理、支付等環節都非常不利。

2 我國醫保基金中存在的問題

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各地各級相繼成立了以“低水平，廣覆蓋”為原則，“個人賬戶與社會統籌”相結合的城鎮職工基本醫療保險制度，并制定了用藥范圍管理、費用結算等一系列的配套辦法[2]。對于那些非常容易產生高額醫療費用的參保人員來說，醫療保險不僅僅在很大程度上減輕了他們的個人生活負擔，還分散了參保人員個人面對疾病時所要承擔的風險，醫療保險互助共濟的作用在這里得到了充分的體現。但是仔細分析并觀察我國的醫療保險制度以及醫保基金的管理現狀，可以看出我國的醫療保險基金無論是在制度還是管理上都存在著一定的問題。這些問題主要是：征收而來的醫保基金上繳不及時；醫保基金遭到挪用和擠占；基金支出的范圍被擴大，在基金中列支購買支票等費用；基金的結余比例過大，違背了“以收定支，收支平衡”的管理原則；對失業人員的醫療補助金的發當未按照規范發放；在醫保基金中列支出應當由個人所承擔的醫療費用。

3 完善醫療保險基金管理方式的措施

3.1 加強對醫療保險的立法

對醫療保險基金進行管理是一件比較艱巨的工作，在進行這項工作的時候，不僅需要醫療機構、患者以及社保經辦機構三者共同努力，還需要國家在立法層面上，對醫療保險的各項政策進行完善。由于我國的醫療保險缺乏相對較高層次的法律，因此政府應當加快立法的步伐，在最大限度上將醫保基金的運營效率提高。新的法律應當對醫保管理部門、參保單位以及個人的權利和義務進行明確地規范，同時對于醫療保險的原則、范圍、待遇項目以及享受的條件都應當有明文的規定。

3.2 整合醫保資源，合理使用醫保基金

所有的社會保險基金都會受到大數定律的影響：基金運作的穩定性與社會保險基金的規模呈正比。所以在進行醫療保險基金的管理時，應當對我國各類的醫療保險資源進行整合，將我國的醫療保健基金進行統一，造福全民。該項舉措可以由中央選取經濟實力較為雄厚的省份，進行試點試驗，通過將城鎮與農村的醫療保險基金進行整合，統一全民醫療保險基金。在整合過程中，還應當注意以下兩點。第一，要對以往不合理的醫保資金結算的時間進行調整。第二，確保醫院不會作出醫療保險基金的不合理的支出。

3.3 加強對醫保基金管理的監督

3.3.1 提高醫療保險經辦隊伍的素質

醫保經辦人員除了應當擁有高度的事業心和責任感之外，還應對醫保管理人員的醫療專業知識、醫保管理能力、計算機運用能力等綜合能力有所要求，這樣才能滿足現代醫療保險基金的管理工作，從而防止保險基金的流失。

3.3.2 開展社會監督

我國已經在福建、吉林、河南、廣東等6省開展了社會保險基金社會監督試點地區，其他各省市也將要選擇有條件的市縣進行試點試驗，鼓勵并支持社會各方面參與到其中，同時，還應當建立好行政監督與社會監督相結合的有效機制[3]。政府還應當對這一舉措進行適當的宣傳，讓更多的人們參與到社保基金管理的監督中來，對侵占公共利益的行為要及時地檢舉并且抵制。

4 結語

醫療保險基金的管理是一件艱巨、長期的工作，需要醫療機構、患者以及社保經辦機構三者共同的努力。因此我們要不斷地對醫療保險的各項政策進行完善，從而使得整個醫療保險基金體制能夠實現自我制約的效果，同時在制度上還應當對醫療保健體制、醫療衛生體制、藥品流通體制進行改革，讓醫療保險基金能有一個較為良好的環境。通過上文所闡述的建議措施，相信醫保基金的管理一定會越來越好。

【參考文獻】

[1]唐晨杰.我國醫療管理體制改革研究[J].企業家天地2008（6）

[2]杜宇.醫保基金管理存在的問題與對策[J].醫學信息學.2010（10）

[3]張萬民.加強財務分析預防醫療保險基金運行風險[J].社會保障.2009（4）