心內(nèi)科臨床合理用藥問題探討

摘要：心內(nèi)科主要治療高血壓，心絞痛，心肌炎，心力衰竭，心律失常，心肌梗死等循環(huán)慢性病，是心血管內(nèi)科的簡稱。對(duì)心血管疾病患者的臨床用藥進(jìn)行詳細(xì)分析，對(duì)用藥中存在的不合理用藥情況，提出解決辦法，保證患者的用藥安全。

關(guān)鍵詞：心內(nèi)科；臨床；合理用藥

中圖分類號(hào)：R4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）11-088-02

0引言

近年前，心血管疾病有逐漸增多的趨勢，嚴(yán)重危害著人類健康，成為人類致殘致死的首要疾病。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及老齡化社會(huì)的到來，我國心血管及相關(guān)疾病的病死率預(yù)計(jì)到2030年有可能高漲73%，而心血管疾病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，并伴有各種并發(fā)癥，其治療用藥物種類繁多，聯(lián)合用藥方案復(fù)雜，在治療過程中，一旦用藥不慎，就會(huì)影響療效，甚至?xí)a(chǎn)生不良反應(yīng)，加重病情。因此，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行分析，促進(jìn)臨床用藥安全有效。

1心內(nèi)科臨床的常見問題

對(duì)各大醫(yī)院心內(nèi)科的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出臨床用藥存在的常見問題包括：抗菌藥物使用不合理；配伍不合理；用法用量的不合理；臨床診斷和用藥的不符；用藥忽視禁忌癥等。

1.1 抗菌藥物使用不合理

由于心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)使用抗菌藥物的癥狀應(yīng)用和聯(lián)合用藥禁忌等方面的知識(shí)的欠缺，以及對(duì)新的抗菌藥物的不熟悉，沒有做細(xì)菌敏感性試驗(yàn)的意識(shí)，只憑借經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者開藥。

1.2 配伍不合理

多種藥物進(jìn)行同時(shí)使用時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌，如布比卡因與卡托普利的聯(lián)用，會(huì)引起心動(dòng)過緩；辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)用會(huì)引起橫紋肌溶解，使患者產(chǎn)生肌痛；硝普納與其他藥同時(shí)輸液時(shí)，建議使用注射泵，單獨(dú)一條液路，并進(jìn)行血壓的監(jiān)測；硝酸異山梨醇酯與硝酸異山梨酯配伍會(huì)加重不良反應(yīng)的發(fā)生；阿替洛爾與利多卡因配伍會(huì)增加阿替洛爾的毒性。

1.3 用法用量不合理

有的藥物可能會(huì)被醫(yī)師誤將肌內(nèi)注射寫成靜脈滴注，每日用藥的次數(shù)可能會(huì)由一次開成三次，或服藥時(shí)間的不合理，如他汀類藥物被要求早上服用，而實(shí)際上，他汀類藥物限制膽固醇的合成，因此最好晚上服用，其效果能達(dá)到最好。口服降糖以及短效胰島素，宜餐前半小時(shí)，中長效胰島素宜餐前一小時(shí)。

1.4 臨床診斷和用藥不符。

對(duì)合并疾病只寫了治療用藥物，而未寫明疾病名稱，使得用藥錯(cuò)誤，如診斷為高血壓，用藥是茶堿控釋片，用依那普利片治療糖尿病等都與診斷用藥不符。

1.5 用藥忽視禁忌癥

如青光眼患者忌用硝酸甘油，低血壓患者慎用硝酸酯類擴(kuò)張靜脈的藥物，肝功能不良者避免使用硝普納，在治療高血壓急癥等，使用硝普納不宜突然停藥，易出現(xiàn)反跳性血壓升高。

2合理用藥分析

2.1 用藥劑量的控制

心力衰竭患者對(duì)強(qiáng)心甙類藥物敏感，應(yīng)適當(dāng)降低用量，若劑量過大，可能會(huì)造成藥物中毒，地高辛的適宜用量為0.0625-0.125mg/d，西地蘭的適宜用量為0.2-0.4mg/d，嚴(yán)重腎衰竭與心臟病患者的用量需更低；重度心力衰竭患者需在緩解水腫癥狀，清除肺淤血后，從小劑量開始使用β阻滯劑；高血壓心絞痛患者使用硝酸異山梨酯類藥物時(shí)，過高時(shí)會(huì)過度降低舒張壓，使心肌供氧不足，加重心絞痛，所以應(yīng)減量，血壓過低休克時(shí)，需立即停用。總之，心血管類疾病的發(fā)病情況復(fù)雜，藥物種類繁多，需對(duì)患者臨床反應(yīng)以及有關(guān)藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行詳細(xì)的了解。

2.2 老年人用藥問題

老年人由于各器官功能的退化，藥物的耐受性較差，藥物代謝的動(dòng)力學(xué)改變等原因，用藥時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡和用藥劑量和用藥時(shí)間的間隔。

2.3 藥物聯(lián)用問題

藥物間的相互作用與搭配禁忌是藥物聯(lián)用應(yīng)注意的問題。如同時(shí)使用阿司匹林與卡托普利，會(huì)減弱降壓和擴(kuò)張血管的效果。α-甲基多巴和利舍平不宜同時(shí)使用，用于高血壓合并精神抑郁患者。

3實(shí)例分析

病例1，劉某，男，69歲。自訴1993年爬樓或情緒激動(dòng)后，心前區(qū)會(huì)出現(xiàn)悶痛，偶有大汗，頭痛，無發(fā)熱、暈厥、惡心、嘔吐等癥狀，與進(jìn)食無關(guān)，被診斷為：肋間神經(jīng)炎。2005年進(jìn)行冠脈造影，未見明顯狹窄，被診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。2010年仍有胸痛感，進(jìn)行心臟彩超，未見異常，運(yùn)動(dòng)平板正常，診斷為：高血壓3極，極高危。對(duì)癥治療，癥狀緩解后出院。2011年再次就診，心電圖未見明顯異常，心臟彩超顯示左室順應(yīng)性下降，運(yùn)動(dòng)平板呈陰性，偶發(fā)室性期前收縮，劍突下疼痛，氣促，下肢無力，出汗頭痛，最長持續(xù)三十分鐘，誘因性質(zhì)同之前一樣，進(jìn)行體檢的結(jié)果：雙肺呼吸音清晰，心前區(qū)無隆起，心界向左擴(kuò)大，心律齊，心音低，心尖區(qū)可聞及2 /6 收縮期雜音。診斷結(jié)果為：（ 1） 高血壓2 級(jí)，極高危，心功能2 級(jí)； （ 2） 冠心病； （ 3） T3椎體血管瘤； （ 4）消化性潰瘍。

用藥分析：多種疾病的患者，確診較為艱難。從整體考慮用藥，口服單硝酸異山梨酯可緩解治療心絞痛，心絞痛急發(fā)則用硝酸甘油較好。美托洛爾，氨氯地平，曲唑酮，特拉唑嗪都有降壓作用，聯(lián)用需監(jiān)測血壓和心率，阿司匹林會(huì)加重胃潰瘍。