收縮性心力衰竭的非藥物治療

宿燕崗（復旦大學附屬中山醫院 上海 200032）

收縮性心力衰竭的非藥物治療

宿燕崗
（復旦大學附屬中山醫院 上海 200032）

摘 要收縮性心力衰竭的內科常用非藥物治療方法包括心臟再同步化（CRT）、植入心臟轉復除顫器（ICD）和心臟收縮調節裝置（CCM）。CRT主要適用于QRS波增寬（尤其是左束支傳導阻滯）、左室射血分數（LVEF）≤35%和美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級患者；ICD適用于LVEF≤35%和NYHA Ⅱ～Ⅲ級患者（均為IA類適應證）。已有大量研究證實CRT和ICD可降低適應證患者的總死亡率和猝死率。國內存在的主要問題是醫生對適應證認識不夠，使大多數適應證患者得不到治療。CCM適用于不伴寬QRS波的心力衰竭患者，可改善生活質量和心功能，目前尚未在國內應用。

關鍵詞心力衰竭 心臟再同步化 心臟轉復除顫器 心臟收縮調節裝置

The non-medical therapy for systolic heart failure

SU Yangang
(Zhongshan Hospital, Fu Dan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTThe non-medical therapy for patients with systolic heart failure includes cardiac resynchronization therapy (CRT), implantable cardioverter defibrillator (ICD) and cardiac contractility modulation (CCM). The CRT is suitable for patients with prolonged QRS duration (especially with left bundle branch block) , left ventricular ejection fraction (LVEF)≤35% or New York Heart Association (NYHA) сlassⅡ-Ⅳ. The ICD is suitable for patients with LVEF≤35% and NYHA class Ⅱ-Ⅲ(both are class I indications). A plenty of evidence supported the effects of CRT and ICD in reducing risk of total mortality and sudden cardiac death. The main problems in utilization of above devices in China are that the indications are not fully understood by doctors. Many patients who were candidates for device based therapies did not appropriately receive the treatment. CCM is suitable for heart failure patients without prolonged QRS duration, and has been proved to improve both quality of life and cardiac function, though it is not valid in China yet.

KEY WORDSsystolic heart failure; cardiac resynchronization therapy; cardioverter defibrillator; cardiac contractility modulation

收縮性心力衰竭（心衰）主要依靠藥物治療，但在某些患者非藥物治療也是重要的治療方法。非藥物治療措施包括：①心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy , CRT），又稱雙心室起搏；②植入型心臟轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）；③心臟收縮調節裝置（cardiac contractility modulation, CCM）；④左室輔助裝置（LVAD）；⑤心臟移植；⑥瓣膜病的手術治療；⑦主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)；⑧機械通氣；⑨血液凈化。其中①～③由心內科醫生完成；④～⑥需心外科醫生完成，而⑦～⑨只適用于某些急性心衰的短期治療。本文對CRT、ICD和CCM在收縮性心衰中的應用作一介紹。

1 CRT

CRT于1993年問世，是通過在傳統右心房、右心室雙心腔起搏基礎上增加一個左心室起搏，即通常所說的“三腔起搏”，以達到治療心衰的目的。CRT使心室收縮非同步的心衰患者心臟收縮再同步，在不增加心肌耗氧前提下增加每搏量，提高心臟收縮效率。已有多項大規模臨床研究證實，CRT能在常規藥物治療基礎上進

一步降低心衰患者死亡率約30%。CRT開辟了心衰里程碑式的新療法。

CRT治療心衰分為三個階段：①治療心衰：自MUSTIC研究到CARE-HF等研究，肯定了CRT改善美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ~Ⅳ級患者的癥狀及降低死亡率的作用，使其適應證從Ⅱb類上升為Ⅰ類（證據級別：A）。②抑制心衰進展：包括REVERSE、RAFT和MADIT-CRT等試驗，明確了CRT 對NYHAⅠ~Ⅱ級患者具有抑制心臟重塑、延緩心衰進程和降低死亡率的作用（證據級別：A）。③預防心衰發生：防患于未然。鑒于右室起搏的弊端，BLOCK HF研究已證實對低左室射血分數（LVEF，<50%）但需心室起搏患者，直接CRT可以預防心衰發生。

與藥物治療不同，CRT的適應證有明顯局限性，只適用于QRS波增寬（占中重度心衰患者的30%），尤其是左束支傳導阻滯（LBBB）患者。我國在2013年重新修訂了CRT的適應證，其中CRT的Ⅰ類適應證為同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：①LVEF≤35%，竇性心律，LBBB且QRS時限≥120 ms，指南推薦的藥物治療基礎上心功能Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級患者（證據級別：A）；②LVEF≤35%，竇性心律，LBBB且QRS時限≥150 ms，指南推薦的藥物治療基礎上心功能Ⅱ級（證據級別：B）[1]。

目前，美國每年CRT植入量約20萬臺，而我國2013年為2 000臺，相當于美國的1/100，數量差異懸殊(而總心衰患者數相仿）。CRT在國內開展存在的主要問題為適應證普及率低（很多醫生不知道針對心衰患者有CRT療法）、醫療保險支付比例低、醫/患接受度差和植入手術比較復雜等，尚需廣大醫生和政府共同努力，對存在適應證的患者應積極推薦CRT療法，降低這些心衰患者的死亡率，提高其生活質量。世紀90年代ICD開始應用于臨床后，相繼進行了有關ICD預防SCD的多項臨床試驗。早期進行的都是二級預防的臨床試驗，后期進行的為一級預防的臨床試驗，后者主要在心肌梗死和心衰患者中進行。ICD的二級預防試驗顯示，與所有抗心律失常藥物相比，在曾發生心臟驟?；虺掷m性VT的幸存者中，應用ICD預防SCD發生具有勿容置疑的優勢。而一級預防的多項臨床研究顯示，預防性植入ICD可降低心衰或心肌梗死后SCD的發生（31%~55%）。

2012年ACCF/AHA/HRS重新修訂了ICD的適應證指南。其中，Ⅰ類適應證包括：①非可逆原因引起的心室顫動或血流動力學不穩定的持續性VT導致心臟驟停（幸存者）；②伴有器質性心臟病的自發、持續性VT患者，無論血流動力學是否穩定；③原因不明的暈厥、電生理檢查可誘發血流動力學不穩定的持續性VT或VF患者；④心肌梗死40 d以上、LVEF＜35%、NYHA Ⅰ~Ⅲ級；⑤擴張型心肌?。―CM）、LVEF≤35%、NYHA Ⅱ或Ⅲ級；⑥陳舊性心肌梗死、非持續性VT、LVEF<40%且電生理檢查能誘發出VF或持續性VT。從指南中可見，不論是何種基礎心臟疾病（缺血/非缺血），只要NYHAⅡ或Ⅲ級，LVEF≤35%，就是植入ICD的絕對適應證，不論該患者是否存在室性心律失常，因為LVEF≤35%就是SCD高危人群的強預測指標。

ICD在國內應用中面臨的問題主要是植入數量太少。中國SCD為55萬/年[3]，而植入ICD不足2 000例（2013年）。美國SCD為40萬/年，每年植入ICD 超過20萬臺（其中一級預防占80%）。主要原因是國內對適應證的認識不足，尤其是一級預防。實際上，能有機會進行二級預防的患者很少（發生SCD后搶救成功者<5%）。其他問題包括對猝死的認識不足、經濟問題（ICD價格昂貴，但醫保報銷比例低）、ICD不改善心衰癥狀（只能預防SCD）和過分相信其他療法，如抗心律失常藥物和血運重建等治療措施。目前，對于符合ICD一級預防指證的缺血性心臟病患者尚無證據表明血運重建能降低SCD。而抗心律失常藥物中僅b-受體阻滯劑能降低死亡率，其他類抗心律失常藥物都是中性結果，甚至有害。藥物治療或血運重建后，心律失常的基質和機制并未被完全消除或根治，而一旦發生惡性心律失常，除了電復律外的其他任何措施幾乎都無效。當然，在一級預防人群中尋找高危猝死人群也是今后需要進行深入研究的課題，以提高ICD的性價比。

2 ICD

心衰患者的轉歸方式包括好轉或穩定、因終末期心衰致死和心臟性猝死（SCD）。其中，SCD是NYHA Ⅱ～Ⅲ級患者的主要死亡方式（>60%）。

ICD對SCD的預防分為二級和一級。二級預防指在發生心臟驟?；虺掷m性室性心動過速（VT）的幸存者中預防SCD的發生。另外，對具有SCD高危因素、曾發生不明原因暈厥（推測暈厥可能由室性心律失常導致）者植入ICD也是二級預防。而一級預防指未發生心臟驟?；虺掷m性VT患者為預防SCD而植入ICD。自20

3 CCM

如上所述，CRT主要用于寬波QRS間期（>120 ms）的心衰患者。針對窄波QRS患者的心衰，除藥物治療等措施外，能否也通過植入裝置治療尚無定論。CCM是近年來開展的器械治療窄波QRS心衰患者的新技術。早在1960年由Wood等在羊和牛的動物實驗中發現，動作電位絕對不應期心肌細胞外電刺激可以增加心肌收縮力和延長動作電位時長。落入絕對不應期的刺激不會誘發動作電位，該刺激稱為非興奮性電信號，亦稱CCM信號，后者可延長動作電位平臺期，導致Ca2+跨膜運入胞內增加，改善肌漿網鈣ATP酶活性，從而發揮治療心衰的療效。

目前，臨床上使用的主要是Optimizer CCM刺激系統，大約已有1 500例患者植入CCM。新近在美國50個中心428例患者進行的臨床研究中發現，優化藥物治療基礎上給予CCM治療較單獨優化藥物治療可明顯改善NYHA心功能分級，提高VO2峰值和降低MLWHFQ分值[4]。當然CCM目前仍有許多問題尚待解決，如臨床證據不多和缺乏硬終點臨床研究結果等。但無論如何，CCM對于無CRT適應證及CRT無反應的心衰患者是一個值得期待的新療法，盡管CCM目前尚未在國內使用。

參考文獻

[1] 張澍, 黃德嘉, 華偉, 等. 心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議[J]. 中華心律失常學雜志, 2013, 17(4): 247-261.

[2] Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. 2012 ACCF/ AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/ HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 61(3): e6-75.

[3] Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al. Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 54(12): 1110-1118.

[4] Lyon AR, Samara MA, Feldman DS. Cardiac contractility modulation therapy in advanced systolic heart failure[J]. Nat Rev Cardiol, 2013, 10(10): 584-598.

收稿日期：（2014-10-14）

作者簡介：*宿燕崗，男，博士，主任醫師，副教授。研究方向：緩慢心律失常、心力衰竭、心臟起博。

文章編號：1006-1533（2015）02-0010-03

文獻標識碼：A

中圖分類號：R541.6