帕金森患者術中并發呼吸抑制1例

病歷資料

患者，女性，74歲，入院診斷陳舊性右股骨頸骨折。術前檢查心肺腎功能均良好，彩超亦顯示雙下肢無深靜脈血栓，擬于腰硬聯合麻醉下行人工股骨頭置換術。既往史：帕金森病史14年余，最初出現左上肢震顫，漸發展至四肢，行動緩慢，長期服用美多巴控制，癥狀好轉；2～3年來長期口服美多巴3.5片/日（分3次）+苯海索2mg，3次/日，控制良好，行動稍有不便。手術當日患者于10：00入手術室，一般狀況良好，意識清楚，對答切題，四肢肌張力稍高，右上肢及雙下肢均可自主活動。入室SPO2 95%（未吸氧），BP 127/70mmHg。選擇L2～3處行腰硬聯合麻醉，平面控制于T8左右。手術切皮后予靜脈輸注5mg地佐辛（5mg加入500ml平衡液中緩慢靜滴）輔助鎮痛，術中予低流量吸氧，加強監測，生命征平穩。手術順利，接近縫皮時（約13：00）祛除氧氣，發現患者SPO2緩慢下降致88%左右（未吸氧），出現嗜睡不語，牙關緊閉，呼喚對聲音刺激有反應但不能應答，睜眼困難，面部僵硬表情呆板，上肢肌張力增高呈強直狀。緊急予面罩加壓給氧，SPO2可至98%左右，加強監測，血壓心率心電等均無異常，測試平面在T10左右。因患者年紀較大且SPO2不穩定，故術后留手術室觀察至14：00，患者低流量吸氧狀態下SPO294%～95%，但肢體微震、面部僵硬未有明顯改善，在排除存在肺栓塞等危重并發癥后，考慮患者可能是帕金森癥狀發作，生命征平穩狀態下送返病房。術后第二天隨訪，患者恢復正常，SPO296%（未吸氧），意識清，能對答切題，四肢肌張力恢復。

術后總結：患者有14年帕金森病史，長期服藥控制，詳細詢問病史后發現患者近年來發病以頭部前傾，軀干伏屈，面部表情活動減少，雙眼瞬目減少的面具臉為主要表現。術前嚴格遵守晚飯后即禁食禁水，故手術當日未再服藥。手術接近14：00才結束，患者因突然停藥而誘發帕金森病發作，從而出現了下頜僵直，眨眼不止等癥狀。送返病房后，囑吸氧加強監測，予少量水服用藥物后，下午18：00時左右癥狀便有所緩解，不吸氧狀態下SPO2保持92%～93%。

討 論

對帕金森患者行術前評估時，需充分考慮所服用藥物藥理特性及作用時間，帕金森病患者需定時定量服藥，不可隨便停藥或減藥，尤其晚期患者停用1次藥物都有可能會產生明顯的癥狀加重。尤美多巴（左旋多巴復方制劑），突然停藥可致更嚴重的惡性綜合征，是一種以肌強直、高熱、植物神經功能紊亂及精神異常為主的致命性神經系統并發癥。苯海索作為中樞抗膽堿藥治療帕金森病，其作用在于選擇性阻斷紋狀體的膽堿能神經通路，抑制外周作用，有利于恢復帕金森病患者腦內多巴胺和乙酰膽堿的平衡，改善患者的帕金森病癥狀。口服1小時起效，作用也只持續6～12小時。所幸本例患者并未出現上述癥狀，鑒于此次教訓，對老年帕金森病患者術前除禁食禁水外，應囑手術當日正常服藥，避免術中出現癥狀反復，干擾麻醉判斷。

地佐辛是混合阿片-激動拮抗劑，為強效的阿片類鎮痛藥，本品可引起呼吸抑制，尤其與其他阿片類、鎮靜藥、催眠藥或其他中樞神經系統抑制劑混合使用，會產生添加作用。當聯合治療時，一種或全部藥物的劑量都應該減少，在老年人使用可能引起精神癥狀，誘發譫妄，故老年人使用時應減少劑量并劑量個體化。本例患者本就長期服用抗震顫藥，且屬高齡患者，使用時未明顯減量，故飽和度減低亦有可能與地佐辛使用有關。