手術治療骶骨腫瘤15例臨床分析

摘 要 目的：總結原發性骶骨腫瘤手術及結合術后綜合治療的體會。方法：收治骶骨腫瘤患者15例，術前先采用介入方法栓塞髂內動脈及（或）術中結扎髂內動脈和骶中動脈，然后對腫瘤進行切除，術后根據腫瘤的病理分型選擇放療、化療、中西醫結合療法。結果：15例患者無術中死亡，腫瘤有效切除，2例局部切除，2例出現局部復發，2例有原發腫瘤遠處轉移存活3年，7例術后大小便控制功能基本正常，8例切口緣壞死（Ⅱ期）行轉位皮瓣后愈合。結論：術前詳細地了解腫瘤的性質及侵犯的部位，阻斷骶骨腫瘤的血供，從而減少術中的出血，術中保護神經，重建骶部的穩定性，是保護腫瘤順利切除的必要條件，術后根據患者的身體狀況，掌握時機，結合綜合治療可以提高患者的生存率.

關鍵詞 骶骨 骨腫瘤 手術治療 后繼治療

原發性骶骨腫瘤較少見，約占全身骨腫瘤總數的1%[1]。收集我院2002年1月-2012年10月骶骨腫瘤手術治療患者15例，現做以下匯報。

資料與方法

此次實驗共收集患者15例，男8例，女7例；年齡15～70歲，平均43歲；脊索瘤4例，骨巨細胞瘤4例，纖維肉瘤2例，神經鞘膜瘤2例，惡性神經鞘瘤1例，動脈瘤樣骨囊腫1例，骶骨脂肪瘤1例。

臨床表現：骶骨腫瘤患者當中最為常見的臨床表現即為骶尾部疼痛，此次實驗所有患者均無明顯誘因，疼痛隨著時間的逐漸延長而越來越嚴重，在晚上睡眠時偶有疼醒，常導致患者的大小便功能障礙。8例患者入院前1～5個月有便秘和大小便困難。1例患者來院時其主要不適為小便困難，同時伴有鞍區的感覺異常、骶尾部脹痛。體格檢查主要陽性體征為骶部壓痛、叩痛，肛門指檢有4例觸及骶前有韌性痛性包塊。

影像學檢查：常規的X線檢查結果顯示，有13例患者有明顯的骶骨破壞。為了更好地了解腫瘤的具體情況以及骨質遭到破壞的程度，我們又進行了CT和MRI檢查顯。結果顯示有2例患者的腫瘤組織已經侵蝕到了骨組織，并且已經向腹腔、盆腔內蔓延生長。

術前準備：所有患者在進行手術之前全部進行常規的血、尿化驗檢查。除此之外，為了更好地把握患者進行手術的適應證排除禁忌證，我們還進行了心電圖、胸部X線、B超檢查。為了更加明確地掌握患者對手術的耐受情況，以及了解是否已經有遠處轉移病灶，我們術前進行了ECT檢查，如患者合并其他軀體疾病，應積極治療，并在術前與家屬詳細交代病情，術前1天晚應通便洗腸、鎮靜及術前30分鐘使用廣譜抗生素。

手術麻醉：所有患者手術過程中全部采用全身麻醉，為了保持呼吸通暢，予氣管插管。

手術步驟：12例患者先采用下腹部單側或雙側面“8”字切口，經腹膜外顯露單側或雙側髂總、髂內、髂外血管，結扎髂內動脈，同時結扎骶中動脈，術中分離長入盆腔的腫瘤，切除至骶骨前緣，關閉腹側切口，改俯臥位經后路，對術中切除腫瘤做病理切片（術中冰凍），證實為惡性者，應完整包膜下切除。良性者在保留神經不受損傷基礎上完整切除，術中仔細止血，切除后加用3%碘酒滅活，術區留置負壓引流管縫合加壓包扎。本組病例均未做人工金屬支架固定骶骨及同種異體骨移植，術前未行放療或化療。

術后的處理：術后良性腫瘤未做任何治療，惡性腫瘤患者均做化療、放療及中西醫結合的支持治療。

結 果

本組15例手術患者均安全度過圍術期，術中出血500～2000ml，平均1250ml，術后疼痛基本消失。5例大小便功能障礙者僅有1例完全康復，3例減輕，1例無明顯變化。無大小便功能障礙者，有2例出現大小便費力，手術患者均做隨訪，平均隨訪4年，13例患者健在，1例軟骨肉瘤、1例纖維肉瘤患者分別于術后12個月和14個月死亡。

討 論

骶骨的血液供應：從解剖學上我們可以明顯看出，骶骨的血液供應非常的豐富，參與骶骨血液供應的血管主要包括髂外側動脈、骶中動脈等。由此我們可以看出，在手術的過程中為了盡可能的減少術中出血，我們可以首先將供應骶骨的這兩個主要的大血管進行暫時的夾閉，這樣就能大大地降低手術因出血帶來的風險，提高手術的成功率，同時也有利于患者術后的盡快恢復。

術中出血的防治：在手術過程中的出血是所有外科大夫所要面臨的一個主要的也是最難的問題。在手術過程中對供應骶骨的主要大血管進行暫時性的夾閉，是本次手術減少出血的一個根本方法。宋獻文報道術中出血量高達1600～13000ml[2]，且有研究表明[3]，腫瘤患者外科手術創傷所致的大量出血是嚴重的血液凝血抗凝系統紊亂所導致。針對該項手術或是擴展到所有手術，我們應該做到：①術前一定要對手術區域的解剖結構有數量的掌握；②根據病變的程度來初步的估計手術有可能出血的部位及出血量的多少；③術前應用相應的介入技術或是其他方法將此處血供主要大血管進行栓塞或是夾閉[4，5]，降低手術危險性。本組4例患者于術前介入栓塞動脈，3例患者髂內動脈結扎+腹主動脈臨時阻斷，2例術中雙側髂內動脈結扎后出血大為減少；④備血，一般術前備血3000～5000ml；⑤腫瘤切除要徹底完整，術中止血要仔細。

腫瘤切除與復發：為了能夠使患者的生命時間延長以及盡可能地減少對其生活質量的影響，腫瘤組織是否完全切除以及后續治療顯得尤為重要。手術做得是否完全關系到患者生存的幾率，后續的各種支持治療關系到患者生存的時間以及生活的質量。良性腫瘤者應徹底切除，惡性腫瘤者應予以徹底切除（包括包膜應徹底刮除）。對惡性腫瘤患者我們應該綜合評估患者的整體狀況以后再決定放、化療的具體方案。郭衛等研究發現[6]，在進行了術前、術后化療及放療的惡性骶骨腫瘤患者較沒有進行該項治療方案的患者，其術前復發與轉移的概率顯著下降。此次試驗中有4例脊索瘤和4例骨巨細胞瘤的患者，在他們手術之后均給予2周的局部放療，至發稿之日還沒有復發的患者出現，當然，對于其遠期的療效我們還有待進一步的長期隨訪。

參考文獻

1 王臻，范靖宇，陸裕補，等.298例骨關節腫瘤與瘤樣病變分析[J].中華骨科雜志，1991，11（2）：104.

2 宋獻文，郭荻萍，徐萬鵬，等.脊柱腫瘤的診斷和治療（附95例臨床分析）[J].中華骨科雜志，1983，3（1）：32-35.

3 徐萬鵬，馮傳漢.骨科腫瘤學[M].北京：人民軍醫出版社，2001：436.

4 Bower JA，M urray TA，Chamsangavej C，et al.Bone metastasesfrom renal carcinoma：the preoperative use of trauscatheter arterialocclusion[J].J Bone JointSurg （Am），1982，64：749-753.

5 Sung HW，Shu W，Wang HM.Surgical t reatment of primary tumorsof the sacrum[J].Clin Orthop，1987，215：91-97.

6 郭衛，徐萬鵬，楊榮利，等.骶骨腫瘤的手術治療[J].中華外科雜志，2003，41（11）：827-831.