急性肺栓塞46例的臨床分析

2008-2011年收住急性肺栓塞（APE）患者46例，現將診療過程分析報告如下。

資料與方法

2008-2011年收住APE患者46例，男20例，女26例，年齡24～79歲，平均（57.8±16.2）歲。患者均符合2001年中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》。

資料分析方法：對患者危險因素、臨床癥狀、體征、實驗室及相關檢查、治療結果進行回顧性分析，應用Wells評分系統對46例患者進行回顧性評分。

結 果

危險因素：46例中，深靜脈血栓形成12例，長期臥床14例，創傷性骨折或手術5例，冠心病合并心衰5例，慢阻肺合并肺部感染7例，深靜脈置管3例。

臨床癥狀：勞力性呼吸困難28例，胸悶30例，心悸20例，下肢腫痛23例，胸痛18例，咯血6例，暈厥5例。

臨床體征：心動過速16例，呼吸急促26例，頸靜脈怒張8例，肺部啰音10例，胸腔積液14例，肺動脈第二心音亢進6例，一側或兩側肢體凹陷性水中20例。

Wells評分結果：有低度APE可能性4例，中度APE可能性28例，高度APE可能性14例，多數APE患者分布在中度可能性區間，見表1。

診斷結果：46例患者均進行了血氣分析、心電圖、D-二聚體、超聲心動圖、增強螺旋CT等檢查，見表2。

治療及轉歸：46例APE確診后立即進行危險性評估分層，確定治療方案。46例APE患者中，大面積肺栓塞18例，次大面積肺栓塞20例，低危肺栓塞8例。治療均以抗凝和溶栓為主，具體治療方法依據《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》[1]。23例溶栓治療患者中，應用重組組織型纖溶酶原激活劑治療18例，尿激酶溶栓5例；以肝素或低分子肝素和華法令抗凝治療23例，其中2例植入下腔靜脈濾器。46例APE患者中，治愈24例，好轉20例，因為溶栓后腦出血致死亡2例。

討 論

APE一旦疑診應立即進一步檢查或篩查。本組46例APE患者Wells評分顯示，大部分APE患者處于中度可能性區間，D-二聚體和血氣分析是重要的鑒別檢查手段，對于2～6分者應進一步做這兩項檢查。對于>7分者直接行增強螺旋CT檢查，由于增強螺旋CT具備掃描速度快、無創傷、圖像清晰等優點，更適合危重患者，有專家認為增強螺旋CT應作為確診APE的一線手段。

APE一旦確診立即進行合理的預后評估和危險分層，這在治療方案的選擇中顯得極為重要。美國心臟病學會于2011年4月對肺栓塞的危險分層進行了重新釋義[2]，將明確肺栓塞的患者按預后分為大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞和低危肺栓塞。大面積肺栓塞是指急性肺栓塞伴持續低血壓狀態（收縮壓<90mmHg至少15分鐘或使用正性肌力藥物），并除外其他原因引起的低血壓。次大面積肺栓塞是指急性肺栓塞不伴有低血壓（SBP>90mmHg），但伴有右心功能不全或心肌損傷的證據。對明確診斷肺栓塞，但不伴有大面積和次大面積肺栓塞表現的患者，由于近期死亡率約1%，歸入低危肺栓塞。

APE的治療包括一般治療、溶栓治療、抗凝治療，有條件的可以行介入治療和外科手術治療等。本文46例APE患者中，大面積肺栓塞18例和次大面積肺栓塞5例均給予溶栓治療，效果明顯，治愈24例，好轉20例，其中2例溶栓后腦干出血致死亡。抗凝一直是肺栓塞治療的主旋律。早在20世紀60年代就發現，對急性肺栓塞患者如果早期不予抗凝治療，死亡率很高。因此所有明確肺栓塞且無出血禁忌證的患者，均應給予抗凝治療。溶栓能有效減輕肺栓塞患者血栓負荷，且簡單易行、易于推廣，是高危肺栓塞患者的一線治療。美國心臟病學會根據危險分層推薦對急性大面積肺栓塞，無明顯出血并發癥的患者，主張溶栓；對次大面積肺栓塞患者，醫生應充分考慮患者風險獲益的關系，對血液動力學不穩定、呼吸功能惡化、嚴重右心功能障礙、大面積心肌損傷、出血風險低患者，可考慮溶栓治療。本文安裝下腔靜脈濾器2例，下腔靜脈濾器的使用雖然能減少肺栓塞的發生率，但其代價是DVT的發生率升高，最終未提高患者總生存率，因此目前不主張常規將下腔靜脈濾器用作急性肺栓塞抗凝及全身性溶栓的輔助治療。

參考文獻

1 中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

2 Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2011，123：1788-1830.