帕瑞昔布鈉在圍術期的應用

關鍵詞 帕瑞昔布鈉 圍術期

隨著醫學科學技術的發展與進步，臨床所需的新藥物也被不斷的研發出來。然而，應用于術后鎮痛藥物的可選擇性卻十分有限。阿片類鎮痛藥物因不良反應較多和安全性不高而被慎用；而非甾體類解熱鎮痛藥（NSAIDs）是通過抑制環氧化酶（COX），以減少發生四烯酸轉化成前列腺素（PG）等炎性介質，達到抗炎鎮痛的目的，是目前疼痛治療的常用藥物，但同時有可能會加重術后出血；口服可選擇的COX-2抑制劑，如塞來昔布（ceIecoxib）和羅非昔布（rofecoxib）能有效緩解中度疼痛、減少胃腸道反應和抗血小板作用等不良反應的發生，但對手術患者并不是理想的選擇。

帕瑞昔布鈉（特耐）作為一種高選擇性的COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，是第一例可用于靜注或肌內注射用的選擇性COX-2抑制劑，于2002年在歐洲獲準上市。該藥已在圍術期應用。盡管如此，帕瑞昔布鈉在臨床應用中依然有很多問題值得我們去探索和發現。

術前的鎮痛應用

超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于人體之前采取一定的措施，防止中樞或周圍神經敏感化，減少初級和次級痛覺過敏、痛覺超敏和脊髓后角細胞受體的改變，其實質即防止外周及中樞敏感化的發生。目前臨床對于超前鎮痛較多的是非甾體類抗炎藥。國外研究表明[1]，此類藥物超前鎮痛的機制主要是抑制前列腺素的早期合成，減少炎性介質的產生，抑制痛覺敏化，使手術引起的炎癥及疼痛得到改善并將這種鎮痛效果延至術后。國內很多學者發現一般于術前靜注或肌內注射帕瑞昔布鈉后對術后的鎮痛效果明顯[2～4]，無不良反應。羅鐵山在2012年研究報道帕瑞昔布鈉在術前給藥可以減少術后圍拔管期的應激反應[5]，使拔管期更平穩?？梢娕寥鹞舨尖c的超前鎮痛效果是肯定的。李娟報道在顱腦手術術前使用帕瑞昔布鈉較術后使用及不使用鎮痛效果明顯[6]，血漿內啡肽-β生成減少，胃泌素三者無差異。可見術前使用帕瑞昔布鈉不僅鎮痛效果良好，還可以減少炎性反應。

術后的鎮痛應用

術后疼痛刺激不僅帶給患者痛苦，還會增高人體的應激性，也是術后并發癥增多的重要因素。因此，有效且安全的術后鎮痛是非常重要的。大量臨床研究表明，帕瑞昔布鈉應用于婦科、骨科、普外科等手術后的鎮痛，具有良好的鎮痛效果。Yunli Zhu觀察了對換膝關節的患者術后使用帕瑞昔布鈉的情況[7]，報道術后使用帕瑞昔布鈉的患者使用嗎啡的量減少，活動度增加且局部關節液的IL-6及PGE-2濃度減少。Xie GL在咽成形術患者術后靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮痛[8]，發現使用帕瑞昔布鈉并復合切口封閉術有顯著地鎮痛效果。G.Riest等對320例直腸切除術患者隨機分組[9]，同時接受術前和術后給予帕瑞昔布鈉的患者較術前或術后單獨使用者鎮痛作用更有效，并減少嗎啡使用量，降低不良反應。一項回顧性的研究分析了帕瑞昔布鈉和安慰劑用于成人術后急性疼痛的治療效果[10]，認為帕瑞昔布鈉治療術后疼痛是劑量依賴性的，帕瑞昔布鈉組的患者術后補救治療人數減少，帕瑞昔布鈉40mg較20mg更有效。

小兒圍術期的應用

小兒的中樞性鎮痛能力低于成人，手術中和術后疼痛可能導致長期行為學和（或）精神心理的改變，所以小兒的鎮痛也越來越受到重視。Hullett B于2012年選擇了38名兒童在麻醉誘導時靜脈注射帕瑞昔布鈉（1mg/kg，最大量40mg）監測了血藥濃度[11]。發現年齡增長與藥物清除率存在線性關系。在患兒>2歲時，應用該藥相對安全。苗玉良觀察了在行扁桃體摘除患兒術前給予帕瑞昔布鈉1mg/kg[12]，對比給予芬太尼發現，給予帕瑞昔布鈉的患兒疼痛不明顯，且術后躁動及惡心嘔吐都明顯低于芬太尼組。丁嫻等應用帕瑞昔布鈉預防小兒氯胺酮全麻蘇醒期躁動并收到良好效果[13]。呂浩等在小兒腺樣體刮除術術前預注射帕瑞昔布鈉[14]，觀察得出術后躁動減少，患兒術后進食時間也有所提前。同時，我們也應該看到帕瑞昔布鈉在小兒的應用經驗，目前國內外還處于初始階段，其可能產生的潛在并發癥還在進一步的認識之中，并且其作用機理也有待進一步的研究。

討 論

楊悅等在局灶性腦缺血大鼠模型上發現帕瑞昔布鈉對缺血再灌注損傷有治療作用[15]，這提示我們帕瑞昔布是否在圍術期會有一定的腦保護作用，還需要我們進一步去驗證。陳治軍在2012年提出在硬膜外麻醉前30分鐘靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg可以有效的預防硬膜外麻醉后寒戰的發生[16]。周橋靈等將帕瑞昔布鈉用于燒傷患者，發現帕瑞昔布鈉超前鎮痛能夠增加燒傷患者HSP70的濃度[17]，減少炎性因子IL-6的釋放，并產生較好的鎮痛效果。這些都在提醒我們，帕瑞昔布鈉作為一種非甾體類抗炎藥，在發揮鎮痛作用的同時還兼有消炎等其他方面的作用。

參考文獻

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14 呂浩，李軍，陳惠榮，等.預注射帕瑞昔布鈉對小兒腺樣體刮除術全麻效果的影響[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（12）：3422-3423.

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17 周橋靈，張文璇，楊承祥.帕瑞昔布鈉超前鎮痛對燒傷患者熱休克蛋白70和白細胞介素6水平的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（1）：37-39.