常熟市居民基本（農村合作）醫療保險2013年1—10月基金運行情況分析

摘要：近年來，隨著政府補助標準和保障水平的穩步提高，常熟市居民基本（農村合作）醫療保險基金的規模不斷擴大。為切實加強基金管理，保障基金安全，提高基金使用績效，本文對我市居民基本（農村合作）醫療保險013年1-10月基金運行進行了全面分析，對基金運行中的問題展開論述，并提出了相應的對策。

關鍵詞：衛生；醫保；基金；運行；分析

2013年是十二五期間深化醫藥衛生制度改革的關鍵之年，全市居民基本（農村合作）醫療保險工作在市委市政府的正確領導下，認真貫徹落實《常熟市2013年居民基本（農村合作）醫療保險工作意見》精神，完善制度建設，優化補償方案，推進支付方式改革，加強基金管理，服務管理，提高保障水平，推動居民基本（農村合作）醫療保險持續健康發展，實現了新的跨越和發展。

一、2013年1-10月居民基本（農村合作）醫療保險運行情況

（一）應保盡保，參保率繼續穩定在高位水平。2013年1-10月，全市實際參保44.32萬人，參保率99.79%，較2012年減少2.55萬人，降幅5.45%，主要是參保人員保險轉移到城鎮職工基本醫療保險。

（二）籌資標準提高，新增資金主要用于增加補償。2013年人均籌資標準提高到650元/人，其中，政府財政補助520元，個人繳納130元，政府補助占80%。

進一步優化和完善補償方案，提高保障水平。提高留院觀察（日間病房）補償標準，適當擴大特殊病種大額門診病種，提高門診統籌支付比例。適度調增用藥和診療目錄，減少住院補償費用分段設置，提高高發費用段補償比例，年度最高支付限額提高到18萬元/人。積極實施差別化補償政策，進一步加強了轉外就醫管理，合理引導就醫流向，穩定保持鄉鎮衛生院住院服務利用率。進一步做好加強與大病補充醫療保險、醫療救助的銜接，發揮制度整體協同作用，減輕群眾經濟負擔。

（三）基金運行情況

當年應籌資為28879.15萬元。按規定提取風險基金1755.73萬元，2013年當年可用基金為27123.41萬元。風險基金總量為2887.91萬元（含歷年結余1132.18萬元）。

2013年1-10月，基金支出25698.20萬元，其中，住院支出19567.84萬元，門診支出5843.99萬元，健康體檢支出196.38萬元，分別占支出基金的76.49%、22.75%和0.76%。

目前基金支出占全年可用基金的94.75%，同比減少0.97%，基金支出較2012年同期增加2360.52萬元，增幅達到10.11%。

根據1-10月基金運行趨勢和支付方式改革實施分析，全年基金支出估計在29779萬元，本年基金出險900萬元，動用風險基金后，估計還有232萬元的累計結余。

（四）2013年1-10月各項運行指標情況

1.費用水平

（1）醫療總費用。參保人員醫療總費用55153.01萬元，較2012年同期增加2296.68萬元，醫療總費用增幅4.35%。

（2）門診醫療費用。門診醫療費用15109.65萬元，較2012年同期增加853.76萬元，增幅5.99%。

5.疾病負擔

次均普通門診費用58.73元，次均補償22.04元，次均自付費用36.69元，次均自付費用較2012年同期下降1.24元，降幅3.21%；次均住院自付費用3084.43元，較2012年同期增加241.28元，增幅8.49%（次均住院補償增幅10.94%）。

二、支付方式改革實施情況

（一）門診人次、費用、補償墊支與總額預付包干情況

2013年1-10月，本市定點服務機構預測門診人次201.19萬人次，門診總額預付包干資金4397.68萬元；門診實際人次227.22萬人次， 各醫療機構（包括社區衛生服務站）門診補償墊支5012.54萬元。

2013年1-10月，全市預測門診人次與實際門診差數-26.03萬人次，門診總額預付包干資金小于醫療機構補償墊支614.87萬元。預測門診人次與實際門診人次符合率88.54%，門診總額預付包干資金與醫療機構補償墊支符合率87.73%

（二）住院按床日付費醫院墊支和基金支付情況

2013年1-10月，納入按床日付費住院病例58216例。住院按床日付費基金應支付13838.46萬元，醫院補償墊支14766.78萬元，基金支付小于醫院補償墊支額928.32萬元， 占應支付基金額的6.71%，住院按床日付費基金支付與醫院補償墊支符合率93.71%。

（三）住院按病種結算實施情況

2013年1-10月，全市19家定點服務機構開展住院按病種結算，實際開展8個病種，按病種結算185例，實際補償比達到55.37%。

三、存在主要問題與對策

（一）次均住院費用增幅明顯

2013年1-10月全市次均住院費用6032.90元，高于全省同期指標餓的4.16%。雖然本市鄉鎮衛生院次均住院費用仍保持在較低水平，但年度增幅呈現過快增長趨勢（增幅13.87%）。

（二）衛生服務利用仍然維持在高門診率、高住院率水平

2013年1-10月醫療服務總人次245.72萬人次，同比增加1.84萬人次，增幅0.76%。醫療服務總人次增加主要是門診人次的增加。參保人員人均門診5.39人次，較2012年同期增加0.32人次。住院率14.98%，高于全省平均水平7.35%。

（三）基本醫療保險基金超負荷運行

2013年1-10月我市居民基本（農村合作）醫療保險基金使用率為94.75%，基金已經呈現超負荷運行，年末需要動用風險基金。

根據目前基金運行情況，對于年終基金的使用，要充分發揮支付方式改革的作用，對于定點服務機構發生的超過門診總額預付包干不合理的部分和住院期間分解住院等違規醫療費用，予以追回，確保基金安全運行。對于下年度基金的使用，一要進一步完善基本醫療保險制度，全市建立社會基本醫療保險風險基金準備金，計提比例為社會保險基金當年收入的3%，列入財政專戶管理、專款專用，在基本醫療保險基金收不抵支時予以調劑使用。二要繼續穩妥推進支付方式改革，進一步采取綜合措施，做好費用控制工作，努力使醫療總費用和次均住院費用增幅控制在合理增長水平；針對高門診率和門診人次快速增長情況，2014年門診人次預測和確定必須考慮有一定控制比例，從而從制度層面遏制門診人次不合理增長；三要完善和改進基金管理工作，提高基金使用績效。做好基金預算編制工作，增強基金收支計劃性，加強預算約束力，建立基金運行分析和風險預警制度，防范基金風險，提高使用效率。四要統籌協調，進一步優化基本、大病補充和醫療救助補償方案，逐步減輕基本醫療保險基金壓力，更好發揮大病補充和醫療救助基金使用效益，進一步提高制度整體保障作用。（作者單位：常熟市農村合作醫療管理中心副主任）