對我國醫保制度門診統籌政策的分析

摘要：我國人口老齡化趨勢日進，居民疾病譜發生了不小的改變，慢性病患成為了消費的主力群體。在這樣的情勢下，患者的門診費用負擔將會越來越重。所以，近來多有將居民醫保向小病延伸的呼聲。而我國城鎮居民醫?；I資水平較低，所以開展門診統籌將成為居民醫保發展的重中之重。

關鍵詞：城鎮居民醫保；門診；統籌

隨著我國人口老齡化趨勢的漸進，居民疾病譜發生了不小的改變，慢性病患者不斷增多，所以慢性病患者的門診費用負擔變得越來越重。所以，有呼聲認為應當將醫保范圍向小病延伸，如此，應當逐步開展門診統籌來完成這樣的福利保障。

門診統籌是醫療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的普通門診費用納入報銷，由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔普通門診費用。

一、 門診統籌政策對我國醫保事業的現實意義

目前的城鎮居民醫保統籌基金的主要作用是保障居民住院問題和大病醫療問題，并沒有將經常發生的門診小病或慢性病納入其中。門診費用完全由個人負擔，這會加劇居民“看病貴、看病難”的問題，其中存在很多問題都不利于醫保制度的可持續發展。因此，需要大力推行門診統籌，這也是醫療保險制度深入和細化發展的方向之一。

伴隨著中國經濟的飛速發展和人口老齡化趨勢的加快，逐漸出現了大量的慢性病患。在我國，慢性病已經成為居民健康的重要威脅。因為病程時間很長，治療次數過多，而且多數聚集在門診部門而不會發展到住院開刀的地步，慢性病會在較長的一段時間內積累高額醫療費用，為患者家庭帶來了較為沉重的經濟負擔。2006 年《中國慢性病報告》里是這么寫的：慢性病已經成為我國城鄉居民死亡的主要原因，患病率持續上升，死亡率逐步增高。其中惡性腫瘤、腦血管病、心臟病和高血壓糖尿病為五大慢性病，其就醫人群高達6.51億人次，占門診總數的14.5%。除了慢性病，還有很多常見病和多發病影響著居民健康水平，地方上的門診醫療費都呈現出上升趨勢，現實證明，單純的住院保障已經很難滿足居民的醫療需求。近年來，隨著人們對健康和養生的逐漸重視，廣大居民都有一種愿望訴求，希望享有門診醫保。

除了城鎮職工醫保外，我國的基本醫療保障體系還有城鎮職工醫保和新農合醫療。后面兩種醫保都對普通門診費用給予一定補償，但補償效果并不足。舉例說明，各地城鎮職工醫保多采用板塊化的補償模式。統籌基金并不包括對普通門診費的補償，只補償住院費用和部分特殊情形下的門診費。普通門診費是通過個人賬戶或現金支付。大多數城鎮職工所得到的門診補償，只適用于住院之后。這對于城鎮職工來說并不公平，也反映出我國醫療保險體系還需要進一步完善。

“新醫改”要求擴大基本醫療保障的覆蓋面，這種擴大一定不單包括對保障對象的擴大，還包括對保障內容的深化和擴充。我國的基本醫保體系囊括了城鎮職工、城鎮居民、農村居民都，在對象方面已經做到了相當程度的廣覆蓋。那么剩下的，就應當從保障內容入手，進一步深化和完善醫保制度。比如，城鎮職工的基本醫保門診統籌制度可以進一步深入，從特殊門診費向普通門診費深化，對普通門診費進行一定程度的補償，在保障內容上完善城鎮職工醫保體系，同時在我國醫保制度層面也涵蓋了門診和住院兩塊住院服務。

客觀的評價醫療保障制度，應該看到完善的醫保制度應該是囊括門診保障和住院保障，盡可能的覆蓋所有疾病的綜合性醫療保險制度。門診統籌事實上是醫保制度的一個重要組成部分，在保障內容上是不可或缺。在現階段我國醫?；I資能力有限的情況下，把居民醫保的重點放在住院和大病醫療上確實有其客觀性和合理性。但是從我國經濟發展環境帶動下變更的疾病發展規律來衡量，小病不小，門診不輕，且與住院醫保關系緊密。本可以在門診解決的小病如果因為醫保涵蓋不到而得不到及時治療，會拖成大病進而必須得住院治療。因此，僅提供大病和住院的醫保待遇，缺乏門診醫保的制度不是是完整的醫保制度，門診統籌不應該缺位。

二、門診統籌政策是否具備可行性

事實上，門診統籌并不是沒有出現在公共政策的議程上。在2007年的時候，在國務院的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》中就有寫到，“有條件的地區可以逐步實行門診醫療費用統籌”。到了2009年3月，國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中又一次明確提出：“從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平”。同年7月，人社部，財政部和衛生部三部聯合發文，在《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》中要求“根據城鎮居民基本醫療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫療支出的基礎上，逐步將門診小病醫療費用納入基金支付范圍?！盵1]

事實上，中央行政命令為門診統籌提供了指導性的制度支持。所以，隨著社會經濟的發展，籌資水平逐步提高，對醫保制度的改革完善理應提到議事日程上來。再加上逐年擴大的政府對社會醫保政策的宣傳力度，近年來不管是居民還是職工抑或是農民，各類人群的參保意識在逐漸增強。舉例說明，截至 2010 年我國城鎮基本醫療保險年末參保居民人數已達到 19528.3萬人，不斷增多的參保人數提升了醫保的籌資水平，也為門診統籌的資金建構打下了可行性基礎。

三、 門診統籌政策的實踐經驗

在設計原則上，門診統籌要遵循我國社保體系既有的“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續”的特色。在此之上，醫保門診統籌還應貫徹某些其他的原則，這些原則會為門診統籌的細化和操作建立行之有效的指導作用。 首先，要把醫保的基本保障要和門診統籌的重點工作結合起來。也就是說，重點保障讓患者負擔較重的小病，常發病和慢性病。其次，門診統籌要帶動基層衛生服務的發展。“看病難、看病貴”很大程度上是因為基層衛生服務跟不上，大量病患沒有辦法只能涌入高等級高花費的醫院[2]。因為門診統籌的作用并不是為對患者產生激勵作用，鼓勵他們到大醫院就診，行搭便車之事。

在具體操作上，最重要的是籌資方式。選擇了籌資方式，就等于直接選擇了門診統籌的基金規模、支付能力和病患負擔水平。而門診統籌繞不過職工醫保個人賬戶基金，對此先行試驗的某些地區有一些各不相同的經驗可供參考。

方案一：部分提取個人賬戶構建門診統籌基金。實踐中，江蘇鹽城就采用了此種方法。該方式操作簡便，不會額外增加參保者的個人負擔。但是這樣做在法律上卻屬于違法行為。因為個人賬戶在法律上屬于私有財產，歸參保人個人所有，強行提取個人賬戶資金，就會涉嫌侵犯個人私有財產。

方案二：將單位給職工繳納的一部分醫保費用劃撥出來，利用這部分資金建立門診統籌基金。江蘇秦皇島采用了此種方法。這種方式不觸犯法律，但在運行初期，其基金規模會受到很大的限制，需要政府以財政補貼的方式緩解資金壓力，等到基金發展到一定規模后，才將準備金的債務進行返還。而且，這種做法只適用于城鎮職工醫保而無法惠及城鎮居民。

方案三：單獨籌資建立門診統籌基金，但是這種方法因為額外的增加了參保人的負擔，所以并未被試點地區認可[3]。這種方法雖然快捷，但是會影響參保人的積極性，也很難得到社會的準許。（作者單位：四川省社會科學院政治學所）

參考文獻

[1]鄭功成：中國社會保障改革與發展戰略——醫療保險卷[M].北京：人民出版社，2011，205-206.

[2]查爾斯·諾曼德，安塞爾·維伯：社會健康保險計劃指導手冊[M].北京：經濟科學出版社，1996，4.

[1]王敏，張開金，姜麗，邱曉艷。門診統籌模式的建立與思考[J].中國全科醫學，2009，第12期.