痔上粘膜結扎加外剝術治療環狀混合痔的臨床觀察

摘要：目的：探討痔上黏膜結扎加外剝術治療環狀混合痔的臨床療效。方法：采用痔上黏膜結扎加外剝術治療環狀混合痔147例。結果：治愈145例占989%，顯效2例占11%，總有效率為100%。隨訪25～30年未見復發。結論：痔上黏膜結扎加外剝術不損傷齒線，能維持肛墊正常位置，降低了術后并發癥的發生率，是治療環狀混合痔合理有效的術式。

關鍵詞：環狀混合痔；手術；臨床觀察

中圖分類號：R6571文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）03-0085-02

環狀混合痔由于是環繞肛管分布，手術具有一定難度，采用傳統的外痔剝離內痔結扎術治療，因過度損傷肛管皮膚及黏膜，容易產生術后肛門疼痛劇烈、肛門水腫、肛門狹窄、復發率高等并發癥和后遺癥，為減少這些并發癥和后遺癥，本科2010年6月～2012年6月采用痔上黏膜結扎加外剝術治療環混合痔，取得較好療效，現報道如下。

1臨床資料

11一般資料147例環狀混合痔均系本科住院患者，均符合1992年全國肛腸學術會議制定的診斷標準。環狀混合痔具有內外痔的大多數癥狀，如出血、脫出、異物感墜脹疼痛，內痔與外痔融合無明顯分界且脫出肛門外呈環狀。妊娠或哺乳期婦女，合并心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，肛門直腸其他腫瘤性疾病除外。本組病例男67例，女80例；年齡16～64歲，平均425歲；病程1 a以下者28例，10～20 a者114例，20年以上者5例；伴發肛裂36例，伴發皮下痔者21例；伴發脫垂及出血者124例，嵌頓者117例。

12治療方法采用小劑量鞍麻，麻醉獲效后，取截石位，常規消毒，鋪無菌巾，手法擴肛至少能容納4指。首先用肛門鏡撐開肛門，碘伏消毒，探清內痔部位的自然凹陷。先選擇一母痣區（如3點處痔核），于痔核上極05 cm處以艾利斯夾起部分黏膜，以彎血管鉗將其內痔及黏膜從基底部夾持，再以7號絲線結扎，同法處理余母痣區處痔核。對其余較小內痔予不同層面結扎。最后處理外痔，可按痔體選擇放射狀或弧狀切口切除部分皮贅及剝離靜脈團，修切皮瓣，力求肛管覆蓋皮膚平整美觀。在左后或右后側常規采用切斷部分內括約肌方法防止肛門狹窄和痙攣性疼痛。擴肛4指，檢查創面無滲血后，切口周圍注射亞甲藍混合液，敷料加壓包扎。

13術后處理術后控制排便2～3 d，給予流質或半流質飲食，常規靜脈滴注抗生素，同時給予熏洗I號坐浴，每日換藥1次直至創面愈合。

2療效標準與治療結果

21療效標準參照《痔瘡診療標準》[1]。治愈：癥狀消失，脫出痔塊消除，肛門功能正常；好轉：癥狀緩解，脫出痔塊縮小；未愈：癥狀和體征均無變化。肛門功能評價標準按Hiltunen標準。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對稀便、腸液、腸氣不能控制，或污染內褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。

22治療結果治愈145例占989%，顯效2例占11%，總有效率為100%。療程14～17 d，平均155 d；術后切口皮瓣水腫12例，7例經中藥坐浴消失，5例在10～12 d換藥時用剪刀剪除；尿潴留者18例，6例行導尿：疼痛難以忍受者23例，經口服止痛劑后緩解。肛門外觀平整，無肛管移位、黏膜外翻、肛門溢液等并發癥；隨訪25～30 a未見復發。

3討論

環狀混合痔屬重度痔，為痔科難點，非手術治療對重度痔病的癥狀改善不明顯，且重度痔通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性，故通過手術治療重度痔病是必要的。目的在于祛除病灶、消除癥狀，盡可能保留正常組織[2]?，F代治療痔的重要原則為保護肛墊，使病理性肥大、移位的肛墊恢復正常[3]。根據肛墊學說，1998年Longo等[4]提出通過直腸下端黏膜和黏膜下層組織環形切除治療Ⅲ，Ⅳ度脫垂內痔的新方法。PPH就是依據這一機理設計，但該法費用高，基層難以推廣，且遠期療效特別是腸腔狹窄和痔復發尚待進一步觀察。

筆者采用痔上黏膜結扎加外剝術治療環狀混合痔。手術以齒線為界分肛內、肛外2部分進行。該術式具有“微創”、“微痛”的特點，其優點是：①該術式恢復了肛墊的正常位置，肛墊上移后外痔亦明顯縮小，外痔切口的創傷面積亦明顯縮小。②未破壞肛門的正常解剖結構，完整保留了齒線，從而保護了齒線位置上的排便反射感受器，防止了因手術造成的不同程度的感覺性肛門失禁，保護了患者的精細控便能力，從而有效地避免了肛門直腸黏膜外翻、肛門狹窄、感覺性肛門失禁的發生。③外痔各切口間對皮下曲張的靜脈團進行潛行剝離，使得術后肛周皮贅及創緣水腫明顯減少，齒線區及肛管的疼痛敏感區未受刺激，僅肛緣外痔線形切口，且術畢切口閉合，故術后疼痛輕微。④保留了足夠的黏膜和沒有損傷肛管皮膚，防止了因手術造成的肛門狹窄。該術式療效好、痛苦小、創傷小、患者易接受，提高了環狀混合痔的治愈率，降低了術后復發率。各項指標均優于對照組，這是傳統方法所無法達到的。

術后注意事項及預防：①控制排便2 d。②注意傷口護理，防止感染。③康復階段注意飲食調整，多吃不被消化酶消化的食物，包括富含纖維的蔬菜、水果、粗糧等，養成良好的排便習慣，不要過度用力排便。保持大便通暢，防止便秘或腹瀉。④注意起居飲食，不過勞，不酗酒，少食辛辣刺激及肥甘厚味食物。⑤勿久坐、久站、久蹲、長期負重運行。⑥經常清洗肛門會陰部，保持局部清潔、干燥。

參考文獻：

[1]丁義江肛腸病特色?？茖嵱檬謨訹M].北京：中國中醫藥出版社，2007：16

[2]安阿月肛腸病學[M].北京：人民衛生出版社，2001：67

[3]張東銘痔病[M].北京：人民衛生出版社，2004：9

[4]Longo ATreatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedureProceedings of the 6th world congress of endoscopic surgeryItaly：Rome，1998777～784（收稿日期：2013-01-14）