小兒肺炎合并腹瀉治療病案舉隅

關鍵詞：小兒肺炎繼發腹瀉；抗生素相關性腹瀉；濕熱；甘露消毒丹；葛根芩連湯

中圖分類號：R7256文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）03-0079-01

肺炎是兒科常見的感染性疾病之一，小兒肺炎合并腹瀉的發生率也很高，特別是小兒肺炎繼發腹瀉，有資料顯示其發生率為250%～529%[1]。導師李新民教授從醫20余年，師從于著名兒科專家李少川教授等名師，一直從事兒科常見病、多發病的診治工作，具有豐富的臨床經驗，在小兒肺炎合并腹瀉的治療中以清利濕熱之法而取得良好臨床療效。筆者有幸跟從李教授學習，受益良多，現將體會整理如下。

病案一：何某某，女，3歲。患兒以“咳嗽遷延2月余加重伴發熱3 d”為主訴。其發熱，體溫最高385℃，咳嗽，未聞犬吠樣咳嗽及雞鳴樣回聲，少痰，不易咳出，無喘息，無嘔吐，食欲尚可，二便調。PE：咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，未見膿性分泌物。雙肺呼吸音粗。舌紅，苔薄黃，指紋浮紫。實驗室檢查：血常規示WBC115×109/L、N508%、L414%；CRP示8 mg/L；胸片示支氣管肺炎。西醫診斷：肺炎，中醫診斷：肺炎喘嗽，辨證：風熱閉肺。治療：中藥湯劑麻杏石甘湯合銀翹散加減，羅氏芬80 mg/Kgd 靜脈滴注。5 d后，患兒熱退，咳嗽較前加重，有痰，不易咳出，食欲欠佳，大便溏，日2～3次，小便可，舌紅，苔黃厚膩，脈滑。實驗室檢查：便常規示（-）。治療時停用抗生素，中藥湯劑予甘露消毒丹加減，處方如下：薄荷6 g，淡豆豉、射干、藿香、黃芩、連翹、半夏各10 g，豆蔻、小通草各6 g，茵陳15 g，滑石粉、浙貝母、杏仁、薏苡仁各10 g，厚樸6 g，石菖蒲10 g，淡竹葉5 g，3劑，日1劑，水煎服，150 mL/日，分3次服。3 d后患兒復診，咳嗽較前明顯好轉，痰少，食欲好轉，大便稀軟便，每日1～2次，舌淡紅，苔黃膩，較前好轉，予前方2劑后痊愈。

按：抗生素相關性腹瀉（antibiotic associated diarrhea，AAD）主要是指使用抗生素后導致腸道菌群紊亂而引起的腹瀉，同時也包括抗生素的毒副作用導致的腹瀉。該患兒于應用5 d抗生素后出現腹瀉，考慮為AAD。嬰幼兒胃酸度低，免疫系統發育不完善，血清免疫球蛋白和胃腸分泌型IgA較低，補體水平低，對外界環境變化耐受力差，使用抗生素后容易發生AAD[2]。小兒脾常不足，臟腑嬌嫩，加之抗生素多為寒涼之品，易損傷脾胃，而致脾失健運，加之肺失宣降，水液代謝失常而出現濕，濕與熱相結郁阻于中焦，出現頭身困重，脘脹納呆，大便粘膩不爽，舌苔白厚膩或黃厚膩等一系列濕熱之象。甘露消毒丹來源于《濕熱經緯》，為治療濕溫時疫，邪在氣分的常用方劑。方中薄荷、淡豆豉、藿香、豆蔻、石菖蒲、半夏、厚樸以行氣化濁，小通草、滑石粉、茵陳、淡竹葉以清利濕熱，黃芩、連翹以清熱解毒，射干、浙貝母以宣肺止咳。本患兒在原方的基礎上加予半夏、厚樸以行氣，杏仁以宣肺止咳，薏苡仁以健脾滲濕。

病案二：患兒男，2歲，以“發熱、咳嗽3 d，腹瀉2 d”為主訴。發熱，體溫最高383℃，輕嗽，無喘息，鼻塞流涕，水樣便，3～4次/日，無腹痛，無嘔吐，納欠佳，尿量可。PE：咽充血。雙肺呼吸音粗，可聞及中小水泡音。舌紅，苔黃，指紋紫滯。實驗室檢查：血常規示WBC939×109/L、N543%、L347%，CRP示8 mg/L，胸片示支氣管肺炎，便常規示黃色稀便、余（-），尿常規示酮體（±）。西醫診斷：肺炎，腹瀉，中醫診斷：肺炎喘嗽，泄瀉，辨證：濕熱瀉。治療：中藥湯劑葛根芩連湯，處方：柴胡、葛根、黃芩各10 g，黃連3 g，甘草6 g，2劑，日1劑，水煎服，100 mL/日，分次服，復達欣靜脈滴注。2日后復診，患兒熱退，大便呈稀糊狀，1次/日，咳嗽減輕，食欲好轉，繼予復達欣靜點2 d，中藥予前方1劑后改予華蓋散加減5劑后痊愈。

按：葛根芩連湯出自于《傷寒論》，為治療表邪未解里熱熾盛的太陽陽明協熱下利證而設。小兒臟腑嬌嫩，衛外功能不足，易于感受外邪，外感風、熱之邪從口鼻而入，首犯于肺，肺氣郁閉，同時與濕邪相合，而致泄瀉。本證患兒發熱，熱勢不高，鼻塞流涕，表邪未解，同時出現泄瀉，水樣便，為里熱熾盛，正為葛根芩連湯證。方中葛根既能解表清熱，黃芩、黃連清解胃腸濕熱，本證加用柴胡以增強解表退熱之效，甘草調和諸藥。濕熱之邪是濕熱裹結，熱在濕中，兩者難分難解，濕不去則熱不清。本證患兒瀉止、濕熱除后再改予華蓋散之類以宣肺止咳，能明顯縮短病程，預防其他變證的發生。

參考文獻：

[1]唐秋雨，林濱榕，吳斌，等小兒肺炎繼發腹瀉相關因素分析及微生態制劑的預防作用[J].中國實用兒科雜志，2005，20（7）：732～734

[2]梅忠卓嬰幼兒抗生素相關性腹瀉臨床分析[J].藥物流行病學雜志，2006，15（5）：272～273

（收稿日期：2013-01-14）