血壓變異性在高血壓病防治中的臨床意義

關鍵詞：高血壓；血壓變異性；血壓晨峰

中圖分類號：R5441文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）03-0064-03

高血壓病是現(xiàn)代社會最常見的慢性病，也是冠心病和腦卒中發(fā)病的最重要的危險因素。目前我國約有2億高血壓患者，平均每10人中就有2人患高血壓。一般認為，傳統(tǒng)診室血壓如果測量正確的話，可以作為患者真實血壓的指標。事實上，患者的真實血壓遠遠不是簡單的診室血壓可以反映的。既往強調的降壓達標，是使血壓在某個時點達標，卻很少關注血壓波動對疾病的影響[1]。2010年3月美國心臟病學會年會上，英國帝國理工大學PeterSever教授報道了ASCOT-BPLA一項新的分析，在110萬次的血壓測量值的基礎上闡述了血壓變異與心血管事件之間的關系引起心血管病學界和精神病學界的廣泛關注。由此，血壓變異性成為高血壓病新興研究熱點。筆者就近幾年的文獻作一分析與總結。

1定義

血壓變異性表示一定時間內血壓波動程度，包括短時血壓變異性和長時血壓變異，通暢用平均血壓標準差（standard deviation，SD）、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）以及獨立于均值的變異（variation independent of mean，VIM）這三個指標來表示血壓變異性，24 h動態(tài)血壓監(jiān)測得到的血壓變異數(shù)據屬于短時血壓變異性的范疇，是目前最常用的血壓變異性指標，也是新興的高血壓病研究熱點[1]。血壓變異性是反映個體在一定時間內血壓波動的程度，是人類血壓基本的生理特征之一。其與高血壓靶器官損害關系密切，是有別于血壓的一項能獨立反映心血管活動的指標。血壓變異性主要受到自主神經對心血管中樞的影響。交感和迷走神經共同調節(jié)血壓波動，迷走神經起主導作用。

目前，血壓變異性已被公認為有別于血壓的一項獨立反映心血管功能的指標，血壓變異性增大，和血壓升高一樣，是血管病變、容量擴張以及神經內分泌功能失調的最終結局，是一種嚴重的疾病狀態(tài)。諸多臨床研究證實，血壓變異性的增大與動脈硬化，靶器官損害，如左心室肥厚、頸動脈硬化、蛋白尿等均存在相關性[2]。

2血壓變異性與血管損傷

血管病變是引發(fā)高血壓并發(fā)癥的重要原因之一，其機制可能是由于血壓波動增強了血管內壓力對管壁的損傷，促進血管內病變的產生。當高血壓患者動脈血管的彈性顯著下降時，血管中血液的容量就會擴張。當作用于血管與血液的神經、內分泌調節(jié)功能亢進或減退時，血壓水平也會升高，這樣就產生了我們通常見到的高血壓。多數(shù)情況下，這時候會同時會出現(xiàn)病理性的血壓變異，血壓變異增大，或者生理變異的下降或消失。王向明等[3]研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并冠心病組患者的24 h收縮壓、日間收縮壓變異性顯著高于單純高血壓組。這提示了血壓變異性與冠狀動脈病變也息息相關，說明血壓變異性的升高會加重動脈粥樣硬化的風險。

血脂的增高增加了冠狀動脈和其他動脈血管粥樣硬化疾病的危險性。劉松巖等[4]研究發(fā)現(xiàn)，當高脂血癥患者三酰甘油/低密度脂蛋白膽固醇大于50時，其24 h和白天的血壓變異性較高。而研究還發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者與同齡健康對照者比較交感神經的活動性增強和壓力反射敏感性降低。這印證了意大利學者Parati G教授早年發(fā)現(xiàn)的交感神經系統(tǒng)失衡和24 h動態(tài)血壓的波動、血壓變異性變化密切相關[5]的理論。而在高脂血癥患者與健康對照者之間比較動脈順應性無明顯的統(tǒng)計學差異。

動態(tài)動脈僵硬指數(shù)是反映整體動脈彈性功能的新指標。李村淑等[9]發(fā)現(xiàn)，動態(tài)動脈僵硬指數(shù)與血壓變異性相關，高血壓患者24 h脈壓、24 h平均動脈壓標準差及24 h收縮壓標準差是動態(tài)動脈僵硬指數(shù)的獨立影響因子。因為長期的血壓波動，會引起高血壓患者血管內膜和彈力纖維損傷，造成大動脈順應性和擴張性下降，最終導致動脈硬化，使動脈僵硬度增加。故而高血壓患者血壓變異性異常較正常人群更明顯，且與疾病的預后關系密切。因為血壓的波動性大可能導致斑塊的破裂，在重要臟器中會行程缺血性損傷或失血性損傷，故而在已經發(fā)生動脈硬化的患者中，血壓變異性還會產生更多更大的危害。

高血壓是頸動脈粥樣硬化過程中的獨立危險因子。沈俊嫻[10]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，硬化高血壓組患者的日夜平均舒張壓、日夜平均收縮壓、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓，血壓變異性各指標均高于無硬化高血壓組，其差異有統(tǒng)計學意義（P<005），這說明動脈粥樣硬化的原發(fā)性患者的夜間血壓水平更高，血壓變異性大，血壓晝夜節(jié)律有差易。

而夜間血壓更高，那是由于腎血管也同時受到了牽連，故而無法及時有效地排泄過多攝入的鈉鹽，導致血管內血容量上升，繼而產生夜間血壓升高。

3血壓變異性與高血壓靶器官損害

血壓變異性是反映個體在一定時間內血壓波動的程度，是人類血壓基本的生理特征之一，其與高血壓靶器官損害關系密切。周克明等[6]通過對3783例住院高血壓患者合并靶器官損害者進行研究，發(fā)現(xiàn)其中有大約40% 的病人有靶器官損害，以腦卒中、冠心病、腎功能障礙為最多見的3 種并發(fā)癥。

31腦魏占云[7]通過檢測老年高血壓合并腔隙性腦梗死患者的動態(tài)血壓，得到：高血壓合并腔隙性腦梗死組較未合并腦梗死組的血壓水平明顯升高（P<005），且血壓變異性亦顯著增高（P<005）。研究認為，血壓變異性與老年高血壓患者腔隙性梗死的發(fā)生密切相關。劉淑華[8]通過病例研究得出，老年高血壓患者血壓變異性增高，收縮壓變異性越大，腦卒中風險越高，血壓變異性是腦卒中事件獨立的危險因素，同時也是腦卒中的強預測因子。目前已有多數(shù)研究表明，血壓變異性對高血壓靶器官損害與心血管終點事件尤其是腦卒中有著重要的預測價值，故在臨床實踐中應該予以重視。

32心高血壓引起左心室肥厚是發(fā)生各種心血管并發(fā)癥具有獨立危險作用的重要因素之一。而高血壓合并左室肥厚者的死亡率比無左室肥厚發(fā)生率較高。血壓變異性是能獨立反映心血管系統(tǒng)的重要指標，與左心室肥厚關系密切，其變化對評估高血壓并發(fā)左心室肥厚、靶器官損傷和不良心血管疾病有著重要的參考價值。王春生等[11]研究提示，通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測血壓變異性能預測左室肥厚的未來發(fā)生危險。而朱靜[12]通過研究發(fā)現(xiàn)血壓變異性與左室肥厚關系密切，血壓變異性增大對左室肥厚的風險性預測有較好的參考價值。鄧珍等[13]研究得出，血壓變異性與左心室肥厚關系密切，左心室肥厚不僅與血壓水平有關，而且還可能與血壓變異性相關，與以往的研究一致。血壓變異性越大，越易發(fā)生靶器官損傷。血壓變異性增大對左室肥厚的風險性預測有一定的價值。王會明等[14]發(fā)現(xiàn)，高血壓患者動態(tài)血壓變異性大者心室重構更顯著。血壓水平和基礎臨床資料相當?shù)母哐獕夯颊撸獕鹤儺愋栽酱螅氖抑貥嫵潭染驮矫黠@，兩者呈正相關性。李劍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者常發(fā)生血栓性并發(fā)癥，此研究表明血壓變異性增大的慢性心衰患者內皮損傷和血小板激活更明顯。因此，對血壓變異性增大的心衰患者治療應加強抗血小板治療。

33腎持久的高血壓可引起全身小動脈硬化，其中以腎臟最為明顯。高血壓腎臟損害的診斷主要依據血清肌酐升高，腎小球率過濾降低和尿蛋白排泄增加。謝軍等[16]觀察發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者血壓變異性與高血壓性早期腎臟損害密切相關。趙晶等[17]研究發(fā)現(xiàn)：降低日間及24 h血壓變異性可能阻止高血壓患者早期腎臟損害的發(fā)展，高血壓患者血壓變異性與患者的早期腎臟損害存在著密切的關系。而林濤等[18]研究亦認同了高血壓腎功能損害與血壓變異性有著密切的關系。不論何種水平的血壓，24 h血壓變異性的大小顯著而獨立地與原發(fā)性高血壓腎功能損害有關。血壓變異性越大，腎功能損害越重。國內外有研究證實，夜間血壓變異性增高比單純血壓值升高與腎損害的相關性更加密切。張少鑫等[19]研究發(fā)現(xiàn)：夜間收縮壓變異性、24 h舒張壓變異性、夜間舒張壓水平和三酰甘油與原發(fā)性高血壓患者微量白蛋白尿呈正相關。侯海霞等[20]通過對106例原發(fā)性高血壓患者行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，采用簡化腎臟病膳食改良試驗（MDRD）方程估算腎小球濾過率（eGFR），并根據eGFR值將患者分為2組：每173 m eGFR<90 mL/min（A組）與每173m eGFR≥90 mL/min（B組）。研究發(fā)現(xiàn)，在校正年齡、性別因素后，24 h-DBP、24 h SBPSD與eGFR仍獨立相關，說明高血壓患者腎功能損害不僅與24 h平均血壓水平有關，與BPV也有密切關系，血壓變異性越大，腎功能損傷越嚴重，這與多項文獻報道一致。綜合上述，血壓變異性與高血壓靶器官損害密切相關。

4血壓變異性與高血壓相關疾病

老年退行性心臟瓣膜病的是慢性心力衰竭、各種心律失常，甚至猝死的危險因素。仇萍等[21]研究發(fā)現(xiàn)，隨著高血壓病程增加，老年高血壓患者主動脈瓣鈣化患病率增大。24 h收縮壓及收縮壓變異系數(shù)與老年退行性主動脈瓣鈣化的發(fā)生有關，血壓變異性增大。主動脈瓣動脈鈣化老年高血壓患者在收縮壓變異系數(shù)增大時可增加老年退行性心臟瓣膜病的患病率。李劍等[22]研究發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者常發(fā)生血栓性并發(fā)癥，該研究表明血壓變異性增大的慢性心衰患者內皮損傷和血小板激活更明顯。故而對血壓變異性增大的心衰患者治療應加強抗血小板治療。Mancia G[23]在對2012例受試對象人均隨訪148個月后，觀察分析得出，在一般人群中，血壓變異性與遠期預后間關系相對較為復雜，其中校正后的舒張壓變異性可能有一定預后意義，亦即其晝夜差值越大，可能將增加繼后心血管病死亡風險。殘存24 h舒張壓變異性越大，則各種死亡風險也就越高，且校正后的舒張壓變異性能獨立預測所有死亡風險，是對預后最重要的預測指標。

5血壓變異性與中醫(yī)臨床

任敏之等[24]研究發(fā)現(xiàn)在陰陽失調的基礎上，痰濕，血瘀的形成與高血壓靶器官損害密切相關；中醫(yī)證型可能預測高血壓心，腦，腎大血管等靶器官損害時間，特別是高血壓心臟損害事件的發(fā)生。中醫(yī)學認為先天所秉承的某種特異性的因素往往決定著它對某種致病的易感性及其某種疾病病變類型的傾向性。中醫(yī)學的體質分類，即是受先天遺傳因素和后天環(huán)境條件影響，不同的體質類型對疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后會產生重要的作用。我們概括高血壓總的病機和臨床特征，將高血壓患者體質分為陽亢和痰濕兩大類型，這種體質類型的變化貫穿著高血壓病理變化的整個過程。錢岳晟[25]等通過研究發(fā)現(xiàn)，痰濕質高血壓病患者較陽亢質高血壓病患者血壓晝夜節(jié)律減小明顯，血壓負荷增大，可能容易發(fā)生靶器官損害。研究結果發(fā)現(xiàn)痰濕質與陽亢質高血壓病患者血壓變異和血壓負荷差異主要表現(xiàn)在夜間。夜間的SBP和DBP的負荷參數(shù)，夜間SBP、DBP、MAP 變異的3 項指標兩組比較差異有顯著性。表明痰濕質高血壓病患者血壓晝夜節(jié)律減小明顯，血壓負荷增大。聯(lián)系我們在以往的研究中曾發(fā)現(xiàn)痰濕質高血壓患者在血糖和血脂水平上明顯高于陽亢質患者，而高密度脂蛋白則低于陽亢質患者，痰濕質的高血壓患者心電圖異常率明顯增高，再次提示痰濕質的高血壓患者可能更容易導致靶器官損害。

6小結與展望

高血壓的風險不僅僅取決于血壓水平，還取決于血壓波動。盡管業(yè)界還沒有關于血壓變異性的具體標準及干預措施，但我們對于血壓的控制再不能僅僅滿足于診室血壓的達標，而是應當在控制血壓的同時，平穩(wěn)、長期控制血壓變異性，這樣才能有效預防心腦血管并發(fā)癥的產生，為社會有效降低疾病負擔，降低血管損傷的發(fā)生概率。在高血壓患者治療中，使血壓變異性保持在一定范圍，就能減少或減緩左心室肥厚危險的發(fā)生，從而更有效地抑制心室重構，以達到預防、延緩及逆轉高血壓患者左心室重構的發(fā)生和發(fā)展，對減低心血管病發(fā)生率和病死率具有重要意義。同樣的，對于其他靶器官損傷也具有積極的預防作用。高振華等[26]通過實驗發(fā)現(xiàn)，有高血壓家族史患者發(fā)病年齡提前，血壓變異性增大，可能更易發(fā)生靶器官損害。這一研究結果提醒我們，對有高血壓家族史的人群，督促其定期監(jiān)測血壓是防范于未然的手段。另外，血壓晨峰是血壓變異性的一個組成部分。大量研究表明，血壓晨峰會導致血流對血管壁切應力的變異值增大，促使血管收縮和痙攣，觸發(fā)不穩(wěn)定斑塊的破裂，導致心腦血管事件發(fā)生。晨峰高反應是增加動脈硬化和高血壓靶器官損害不可忽視的危險因素。一項有關血壓變異性的研究結果表明，清晨血壓升高幅度最大的患者，其心血管事件的發(fā)生率，死亡率較高。臨床神經病學研究結果顯示，即使平均血壓正常，但偶爾有血壓升高其發(fā)生腦卒中危險性甚至比那些平均血壓水平很高，但血壓水平一直處于平穩(wěn)狀態(tài)的人還要大，這點提示我們，血壓變異性越大，對重要器官的影響就越大。

在今后的高血壓防治中，關注血壓晨峰是降低高血壓靶器官的重要途徑。在高血壓的治療過程中，使血壓變異性保持在一定范圍，能更有效地抑制心室重構，以達到預防、延緩及逆轉高血壓患者左心室重構的發(fā)生和發(fā)展，對減低心血管病發(fā)生率和病死率具有重要意義。

參考文獻：

[1]王繼光高血壓變異性的臨床意義[J].心血管病學進展，2011，32（1）：1～3

[2]陳魯原血壓變異性的臨床意義與研究進展[J].詢證醫(yī)學，2010，（06）：324～327

[3]王向明老年高血壓患者血壓變異性與動脈粥樣硬化的相關性研究[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9，9（26）：25～26

[4]劉松巖高脂血癥患者血壓變異性與動脈血管彈性的關系[J].心臟雜志，2009，21（5）：689～705

[5]Parati G，di Rienzo M，Bertinieri G，Pomidossi G，Casadei R，Groppelli A，Pedotti A，Zanchetti A，Mancia GEvaluation of the baroreceptor-heart ratereflex by 24-hour intra-arterial blood pressure monitoring in humansHypertension 1988；12：214～222

[6]周克明住院高血壓患者3783例合并靶器官損害狀況[J].中華高血壓雜志2009；12，17（12）：1109～1112

[7]魏占云老年高血壓合并腔隙性梗死患者血壓變異性的觀察[J].疑難病雜志，2011；7，10（7）：527～528

[8]劉淑華血壓變異性在腦卒中事件中的應用研究[J].黑龍江醫(yī)學，2012；3（36）：170～172

[9]李村淑高血壓患者動態(tài)動脈僵硬指數(shù)與血壓變異性的關系[J].中華高血壓雜志，2012；6，20（6）：561～564

[10]沈俊嫻原發(fā)性高血壓血壓變異性與頸動脈粥樣硬化的關系[J].中國誤診學雜志2011，11（10）：7150～7151

[11]王春生老年高血壓患者血壓變異性與左室肥厚的關系[J].中國分子心臟病學雜志，2008；89（41）

[12]朱靜原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與左室肥厚的相關性分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012；1，11（12）

[13]鄧珍，梁孫英原發(fā)性高血壓血壓變異性與左室肥厚的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010；9，10（9）：39～41

[14]王會明高血壓患者動態(tài)血壓變異性與心室重構的相關性[J].中華高血壓雜志，2011；5；19（5）

[15]李劍慢性心力衰竭患者血壓變異性與血栓前狀態(tài)的關系[J].臨床心血管病雜志，2010；11，26（11）：830～833

[16]謝軍老年高血壓患者血壓變異性與早期腎功能損害的相關性研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012；2；11（3）：181～182

[17]趙晶血壓變異性與高血壓病早期腎損害的相關性研究[J].西部醫(yī)學，2008；1，20（1）：65～67

[18]林濤原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與腎功能損害的相關性研究[J].中國醫(yī)藥導報，2010；4；7（10）：58～60

[19]張少鑫原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與早期腎損害[J].中華高血壓雜志，2012；6，20（6）

[20]侯海霞原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與腎功能損害的相關研究[J].首都醫(yī)科大學學報，2011，10，32（5）：626～628

[21]仇萍老年高血壓患者血壓變異性與主動脈瓣鈣化的關系[J].中國醫(yī)藥科學，2011；12，1（24）：54～55

[22]李劍慢性心力衰竭患者血壓變異性與血栓前狀態(tài)的關系[J].臨床心血管病雜志，2010；11，26（11）：830～833

[23]Mancia G，Bombelli M，facchetti R，et alHypertension，2007，49：1265～1270

[24]任敏之高血壓患者中醫(yī)證型與靶器官損害關系的臨床研究[J].四川中醫(yī)，2006；24（9）：47～48

[25]錢岳晟血壓變異與高血壓病患者中醫(yī)體質分類的關系[J].中國中西醫(yī)結合雜，2003；23（2）

[26]高振華高血壓家族史對高血壓患者血壓變異性的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2011；8，5（16）：4703～4708

（收稿日期：2013-01-21）