龍祖宏教授治療肝硬化的經驗

關鍵詞：龍祖宏；名醫經驗；肝硬化；中醫藥療法

中圖分類號：R5752文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）03-0003-03

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病。引起肝硬化的原因很多，在我國以乙型和丙型肝炎病毒引起為多，還有慢性酒精中毒、非酒精性脂肪肝、化學毒物或藥物損傷、長期膽汁淤積、遺傳和代謝疾病、血吸蟲、營養不良等等，也可引起肝硬化。目前本病西醫尚無特效治療。龍祖宏教授為全國第三批名老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，云南省名中醫，從事臨床工作50余年，對本病的治療積累了不少的經驗，現介紹如下。

1病因病機

中醫學對肝硬化的描述最早見于《黃帝內經》，《靈樞·水脹篇》說：“鼓脹何如？歧伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其侯也。”對肝硬化的認識，散在于“脅痛”、“黃疸”、“徵瘕”、“鼓脹”等病癥中。肝硬化的病因很多，中醫認為與情志郁結、酒食不節、感染蟲毒以及黃疸、脅痛遷延不愈有關。病機特點是肝、脾、腎功能受損，氣、血、水液代謝失常，形成氣滯、血瘀、絡脈瘀阻、水濕痰凝膠結積聚，導致征積、臌脹。導師認為肝硬化的病因病機錯綜復雜，既有氣血陰陽臟腑正虛之候，又有肝郁、氣滯、濕熱、瘀血、疫毒等標實之征，因而臨床表現多種多樣，常常表現為虛中夾實，實中有虛，虛實夾雜的證候，但又有所側重。一般來說，初起多肝氣犯胃或肝脾失調，以實證為主；繼則肝脾兩傷，正虛邪實；進一步發展則肝脾腎三臟俱損，水濕停蓄而氣血虧虛，或陰陽虛損，或虛實互見，互相混雜之證。

2治療方法

導師認為，肝硬化邪實之中有氣滯、瘀血、水濕之分，不同階段各有側重，臨床表現不一，故治療時應分清主次兼而治之。

21疏肝健脾，治療早期肝硬化肝硬化的早期以氣滯為主，癥見脘腹脹滿、脅肋悶脹、體倦乏力、易疲勞、納差、嘔惡不適等，一般無明顯黃疸、水腫之癥，故治療應以疏肝健脾為主，輔以益氣活血之法。方用柴芍六君湯加減或柴胡舒肝散合四君子湯加減，常選用柴胡、杭芍、佛手、郁金、太子參、茯苓、白術、黃芪、丹參、莪術等。肝郁化熱者，加丹皮、黃芩；脅痛明顯者，加元胡、香附；惡心嘔吐者，加半夏、陳皮、代赭石；納差明顯者，加焦三仙、砂仁。并見口干舌燥、便秘、溲赤、黃疸，舌紅苔黃膩，加苦參、茵陳、梔子、大黃；轉氨酶升高者，加垂盆草、田基黃、金錢草。

22活血化瘀，治療中期肝硬化肝硬化的中期以瘀血為主，癥見脅痛如刺、痛處不移、或脅肋久痛、脅下痞塊、納差乏力、肝掌或蜘蛛痣等，可伴黃疸、水腫之癥，故治療應以活血化瘀為主，輔以健脾利水之法。方用化瘀湯加減，常選用當歸、赤芍、紅花、桃仁、白術、澤瀉、丹參、青皮、生牡蠣等。疼痛明顯者，加元胡、三七；兼氣虛者，加黃芪、太子參；氣滯明顯者，加香附、佛手、炒枳殼；腹水明顯者，可用大腹皮、萊菔子，或加五苓散、車前子等。

23攻補兼施，治療晚期肝硬化肝硬化發展至晚期，則正氣已虛，濕毒瘀蘊結。正虛以肝腎陰虛及脾腎陽虛多見，因“腎為先天之本”，內藏元陰元陽，為其他臟腑之根本，所謂“五臟之病，窮必及腎”。邪實系氣滯、瘀血、水濕共同為患。故治療上應辨明陰陽虛實，攻補兼施。常用藥有：黃芪、女貞子、旱蓮草、龜板、鱉甲、三棱、莪術、三七、穿山甲、地鱉蟲、桃仁、茯苓、豬苓、車前子、大腹皮、黑丑、白丑、附子、干姜、茵陳、太子參等。導師強調用藥應以補虛不礙邪，攻邪不傷正為原則，不可苦伐太過，以免損傷胃氣。

3病案舉例

徐某，女，52歲，2005年3月2日初診。患者2004年9月無明顯誘因，感腹脹、納少、惡心，到醫院檢查，診為乙肝后肝硬化伴腹水，肝功異常，B超示：肝硬化。HBV-DNA陰性。兩對半為“乙肝小三陽”。來診時感腹脹、惡心、疲乏、無力、納食少，不厭油，兩脅隱痛，大便正常，小便黃，舌質紅、苔薄黃、脈沉。中醫證屬：肝脾不調，氣滯血瘀。治以疏肝健脾，活血化瘀為主。方用茵陳貞芪六君子湯加減。處方：佛手15 g，郁金15 g，太子參30 g，白術15 g，茯苓15 g，茵陳20 g，女貞子30 g，丹參30 g，黃芪30 g，丹皮15 g，枳殼15 g，仙鶴草30 g，垂盆草4包（免煎劑）、田基黃4包（免煎劑）、甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。3月9日復診：服藥后癥狀減輕，感飯后脘腹脹悶，矢氣多，大便溏，無惡心。上方去丹皮、仙鶴草，加莪術15 g，苡仁30 g。繼服1月后，癥狀消除。服藥半年后，復查肝功正常，去垂盆草、田基黃，服藥至今，自覺精神較好，未出現腹水。4臨證經驗小結

41注重活血化瘀，改善肝循環肝硬化是由各種原因的慢性肝病發展所致，病程較長。根據中醫“久病入絡，久病夾瘀”的觀點，在治療上，導師注重活血化瘀藥的運用。現代藥理研究認為：活血化瘀藥能增加肝血流量，改善微循環，使肝細胞得到充足的營養，恢復肝細胞的代償功能，使變質的肝細胞發生逆轉，促進壞死區肝細胞完全性的再生和修復，有祛瘀生新的功能。常用的活血化瘀藥有：丹參、赤芍、丹皮、三七、三棱、莪術、桃仁、鱉甲等，在肝硬化的早期以丹參、赤芍、丹皮等相對平和的活血化瘀藥為主，在肝硬化的中、晚期則用三七、三棱、莪術、桃仁、鱉甲等為主，以取得更好療效。

42分清虛實，強調標本兼顧由于肝硬化的特點以虛實夾雜為主，故應在辨別虛實的基礎上，確立攻補兼施之法。證偏重肝腎陰虛或脾腎陽虛者，以補虛為主，祛邪為輔；證偏重氣滯、瘀血、水濕者，應以祛邪為主，補虛為輔。導師強調補虛不忘實，瀉實不忘虛，切忌一味功伐，導致正氣不支，邪戀不去，出現危象。

43加強中西醫結合治療導師認為，采用中西醫結合治療本病，療效確切。肝硬化腹水時，可配合利尿劑；合并自發性腹膜炎時，應用有效抗生素治療；若食道胃底靜脈曲張出血，可通過內鏡對曲張靜脈注射硬化劑或靜脈套扎術以止血；若譫忘昏迷，中藥可用安宮牛黃丸口服或用醒腦靜針靜脈滴注，以配合西藥治療；對于晚期肝硬化患者，可考慮肝移植術，一定程度上可提高患者的存活率。

（收稿日期：2012-11-19）