中醫護理干預運動神經元病合并呼吸肌麻痹2例體會

關鍵詞：運動神經元病；中醫護理；呼吸肌麻痹

中圖分類號：R248文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）04-0077-02

運動神經元病（Motor Neuron Disease）是一組病因未明，選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經核、皮質錐體細胞和錐體束的慢性進行性變性疾病。其主要表現為受累部位的肌無力、肌萎縮和（或）錐體束損害征。感覺功能一般不受侵犯[1]。本病屬中醫學“痿證”、“顫證”、“喉痹”等范疇，是由邪熱傷津，或氣陰不足而致經脈失養，以肢體軟弱無力，筋脈弛緩，甚則肌肉萎縮或癱瘓為主。目前尚無有效措施阻止本病的進展，但可經過機械通氣及中西醫治療和精心護理，提高患者生活質量，延長生命。現就運動神經元病患者持續呼吸機治療和中醫特色的個性化護理進行闡述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組2例病例均為男性。病例1：某某，男，52歲，因運動神經元病合并Ⅱ型呼吸衰竭，屬中醫的“痿證”。于2011年11月26日收入ICU。入院后查體：患者意識不清，自主呼吸表淺，血氧飽和度60%～70%，簡易呼吸球囊輔助呼吸，雙側瞳孔對光反射遲鈍，雙下肺叩診濁音，以左肺明顯。左肺呼吸音低，血壓80/40mmHg，心率110次/min，雙上肢肌力差，活動無力，雙下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級。立即經鼻氣管內插管，7d后行氣管切開，持續呼吸機輔助呼吸。行機械通氣2月，病情穩定出院。病例2：某某，男，60歲。運動神經元病合并呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，屬中醫的“痿證”、“疳痱證”。于2011年5月7日收入ICU，查體：四肢厥冷、意識喪失、頸動脈搏動消失，搶救后意識恢復，但需長期呼吸機輔助呼吸。患者四肢肌力下降至0級，痛覺及反射消失。除眼睛和嘴能做閉合運動外，其他部位均不能活動，生活完全不能自理，與他人溝通靠眨眼閉眼完成，但神志清楚，感覺正常，隨著病情的發展，出現呼吸機依賴，神情抑郁低沉的痿證患者，有時會出現極大的情緒波動和恐懼、心率加快、人機對抗等。行機械通氣1年5個月，經過精心護理加上中醫特色的健康宣教，至今存活。

1.2 方法 本組2例病例均立即經鼻氣管內插管，7d后行氣管切開，連接呼吸機輔助呼吸。保持呼吸道通暢，防止交叉感染，并輔以心理護理及功能鍛煉等。

1.3 結果 本組2例病例患者曾反復出現體溫升高，X線胸片示肺不張，經抗生素治療3～5 d及持續翻身、叩背、有效吸痰后體溫降至正常，肺不張改善。病例1患者行機械通氣2月病情穩定出院。病例2患者在住院期間行機械通氣1年5個月及鼻飼營養、中藥支持，未出現誤吸、褥瘡、肺部感染等并發癥。有效的護理措施，能在一定程度上改善了痿證患者的生活質量，延長了生存時間。

2 綜合護理干預

2.1 環境的管理 中醫學認為，六淫是導致人體發病的因素，六淫即風、寒、暑、濕、燥、火，6種外感病邪的統稱。感受外邪也是病情發展的重要原因，六淫致病多與季節氣候、居處環境有關。筆者將患者置于層流空氣凈化設施的房間內，住單人病房，以溫度22℃～24℃，濕度50%～60%為宜[2]，并用消毒液擦拭地面2次/日，限制探視人員。進入室內者應戴好口罩、帽子，謝絕上呼吸道感染者入內。加強空氣監測，保持室內空氣清新濕潤。

2.2 病情觀察 專人護理，嚴密監測患者的意識狀態、血氧飽和度、呼吸、血壓、心率、尿量、中心靜脈壓的變化，觀察痰液的顏色和形狀，口唇及甲床有無發紺，監測血氣、血糖變化，并及時記錄。觀察藥物療效及缺氧改善情況。

2.3 保持呼吸道通暢 吸痰前后協助翻身，翻身時加強對管路的保護，避免過度牽拉致管路脫出。拍背，至上而下，從邊緣到中央，手掌呈中空杯狀。吸痰嚴格遵守無菌原則，吸痰盤內用物每班更換，正確掌握吸痰的要領和時機。吸痰前后給予高濃度氧氣吸入2 min，吸痰管一次性使用，每次吸痰時間不超過15 s，一次未吸凈應間隔3～5 min再吸，一邊吸一邊旋轉退出，遇到分泌物多時稍作停頓，切忌在同一部位長時間反復提插抽吸，動作要輕柔準確[3]。防止缺氧。呼吸道分泌物粘稠時，可先向氣管內注入生理鹽水3～5 mL將痰液稀釋再行吸引，徹底清除氣道內異物和脫落的壞死組織，保持呼吸道通暢。吸痰過程中注意觀察面色變化，出現血氧飽和度下降或心律失常，應立刻停止吸痰，并加大氧流量給氧。

2.4 人工氣道濕化 加強呼吸道加溫濕化，氣管切開后，鼻腔對氣體的溫化和濕化作用喪失，因此必須加強加溫濕化將吸入的氣體經過呼吸機濕化器內加溫蒸餾水的濕化，保持管口氣霧溫度在32～37℃以達到濕化、稀釋痰液的作用。調節呼吸機管路時，集水杯要處于垂直狀態，呼吸機管路低于氣管套管和濕化罐，以免管路內積水流入患者氣道和濕化罐內而引起氣道感染。隨時排除管路內積水，以免增加氣道阻力和潮氣量。注意隨時調節濕化罐內蒸餾水，使其處于適宜水位，因為過高會影響通氣量，過低易被燒干損壞儀器。

2.5 氣管切口的護理 氣管切開套管位置的管理，切口不宜過大、過低，否則易脫出[4]，以能伸入一小指為宜。氣管切開后，外套管系帶采用雙打手術結，松緊度適宜，以放入一指為宜，避免套管脫落。其松緊度應定時檢查并隨時調整。氣管切口每日消毒及更換敷料2次（隨臟隨換），嚴密觀察切口有無滲血、滲液、濕疹、皮下氣腫及分泌物等情況；定期更換導管及時留取標本做細菌培養，選用敏感抗生素。

2.6 機械通氣并發癥的護理 機械通氣壓力過低可造成通氣不足引起高碳酸血癥，導致呼吸衰竭，并影響循環功能；壓力過高可造成通氣增強，使二氧化碳分壓降低，影響血壓和神經功能，還可造成低鉀引起心律失常。因此，可適當調節潮氣量、呼吸頻率、呼吸時間比等，以改善通氣功能。

2.7 人工氣道感染的管理 醫護人員進行各種操作前后必須洗手。對患者病情允許時床頭部可抬高30°，尤其是鼻飼時，頭部應抬高30～45°并至少保持1 h，有效防止胃內容物反流[5]。氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機管道污染等引起下呼吸道感染和vap發生。加強口腔護理，每日進行4次口腔護理，根據口腔細菌培養，選用口腔清洗液，減少口腔細菌定植咽部，對減少vap的發生有重要意義。吸痰時嚴格無菌操作，吸引器連接管、負壓吸引袋每天更換，吸痰遵循先氣道后口腔的原則。

2.8 呼吸肌功能鍛煉 呼吸肌功能鍛煉在患者生命體征穩定時，定時給予脫機鍛煉，由于長期機械通氣，患者出現呼吸機依賴，間斷脫機治療，脫機前做好充分的解釋說明，取得患者同意后進行訓練。時間為10～15 min，經幾次脫機訓練成功后，患者逐漸接受脫機訓練，此后患者主動配合此項訓練，逐漸延遲脫機時間和次數。在脫機期間，發現患者感到、心悸、胸悶氣促、血氧飽和度下降。立即停止訓練，給予機械通氣，脫機時醫師、護士應守護在患者床旁。嚴密觀察患者的生命體征變化和血氧飽和度情況，為防止患者出現肺部感染癥狀，及時調整暫停脫機訓練。脫機前備好急救箱、簡易呼吸氣囊等各種急救藥品和用物，以備急用。

2.9 心理護理 中醫學早就認識到心理護理對臨床治療的重要性，早在《內經》中就提出了“悲勝怒，怒勝思”、“思勝恐，恐勝喜”、“喜勝憂”的情志療法，并提出“病不許治者，病必不治，治之無功矣，善醫者，必先醫其心，而后醫其身”，主張身心同治。在臨床護理中，采取形神兼養、戒絕憂怒、正其所念、去其所惡、控其所怒等心理護理措施，消除顧慮，樹立信心，盡量滿足患者的要求。由于多年疾病的折磨、高額醫療費用的支付，使患者產生了悲觀、失望、恐懼、焦躁、抑郁等心理癥狀。無法用語言溝通時，可訓練其用唇語、眨眼等動作進行溝通。由于患者只能眨眼閉眼，采用閉合式交流，讓患者通過眨眼閉眼來溝通交流，以及時了解患者的心理感受。

2.10 中醫治療與功能鍛煉 本組是運動神經元病晚期患者元氣虧虛，病為臟腑疾病晚期、病程日久、臟腑之氣衰敗、病情復雜、病勢危重。治療應大補元氣、鼓舞氣血、佐以疏導。予填精補髓、培補肝腎、健運脾胃、化痰熄風、開竅補虛之法，以延緩病情進展，改善患者癥狀。另外，針灸、穴位注射、推拿按摩及理療等，對改善癥狀、提高患者生活質量有一定作用。針刺：百會、大椎、涌泉、太溪、太沖、內關、曲池、足三里、合谷、人中、風池、三陰交，每次6～7個穴，保持關節的功能位，以延緩關節攣縮時間，減少患者痛苦，增加舒適感，提高生存質量。

3 小結

本文2例運動神經元病患者經過上述精心護理：專科護理和中醫特色護理，密切觀察病情，再加上合理飲食以及相應的康復鍛煉和健康指導對于提高生活質量，改善臨床癥狀，延緩病情發展起到了較好的效果，改善了患者的生活質量。

參考文獻：

[1]蟄亞軍，劉春風.神經病學[M].南京：東南大學出版杜，2005：74.

[2]王志紅，周蘭姝.危重癥護理學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：69～208；.

[3]呂曉蘭.神經內科氣管切開的護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12（2）：20～21.

[4]俞森洋，朱元鈺.呼吸衰竭機械通氣治療的最新進展[J].中國實用內科雜志，2000，20（1）：11～13.

[5]曹林英.鼻飼在氣管切開患者肺部感染中的關系探討[J].護士進修雜志，2002，17（3）：218.