多囊卵巢綜合征并發不孕癥的中西醫結合治療進展

關鍵詞：多囊卵巢綜合征；不孕癥；中西醫結合診療；綜述

中圖分類號：R711.75文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）04-0067-04

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種內分泌-代謝紊亂性疾病，在育齡婦女中的發病率約為4%～8%，一些地區高達18%～25%[1～2]。隨著現代生活方式的變化，不良環境因素的增加，PCOS的發病率近年有增長的趨勢。對于有排卵異常（稀發排卵或無排卵）、高雄激素血癥，卵巢多囊樣改變其中有兩項符合并排除其他引起高雄激素血癥（如：先天性腎上腺皮質增生、柯興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）以及排卵障礙的疾病（如：高泌乳素血癥、卵巢早衰、垂體或下丘腦性閉經、甲狀腺功能異常等）即可診斷為PCOS[3～4]。不孕癥是指男、女雙方無不愿生育的愿望，同居1年以上（我國多數學者主張以2年為標準），有正常的性生活且均未采取避孕措施，仍未能受孕稱為不孕癥（infertility）。在女方不孕因素中，無排卵性不孕位居第2位，僅次于輸卵管因素。而PCOS在無排卵性不孕癥中約占50%～70%。由于PCOS的病因及發病機制尚不明確，且臨床表現多樣化（高度異質性），其個體化治療方案仍在不懈探索中，新藥、新方法不斷萌出，但尚未圓滿解決這個臨床棘手難題。本文就近年中醫及中西醫結合治療PCOS并發不孕的研究狀況進行簡要綜述。

中醫學在整體觀念和辨證論治思想指導下，治療疾病具有多系統調理、多靶點作用、毒副作用小、遠期療效穩定等特點，治療功能失調性疾病具有顯著優勢。PCOS常在青春期前后發病，主要的臨床表現有閉經或月經失調、不孕、多毛、肥胖等。雖歷代中醫古籍中無PCOS病名的記載，但臨床表現與中醫學“月經后期”、“閉經”、“不孕癥”等疾病相吻合。PCOS的不孕主要由于月經失調和無排卵所致。

1 中醫治療

1.1 辨證論治 辨證論治是中醫的精髓所在，與當前西醫強調的個體化治療是一致的。多數學者認為本病以腎虛為本，痰瘀為標。治以補腎為主，調整腎陰腎陽，同時照顧兼證，靈活變通，以提高療效[5]。韓百靈將本病分為腎陰虧損、血虛、腎陽虛、肝郁氣滯四個證型，分別予經驗方百靈育陰湯、育陰補血湯、滲濕湯、調肝理氣湯治之[6]。高雅按中醫辨證法將本病分為痰濕型、腎虛夾瘀型、肝經郁熱型，分別以蒼附導痰丸、歸芍地黃丸、丹梔逍遙散加減治療[7]。匡海杰應用二子二仙湯，藥物組成為枸杞子20 g，沙苑子15 g，仙茅9 g，淫羊藿20 g，當歸12 g，紫石英15 g，黃芪20 g，隨癥加減治療腎虛型不孕癥82例，結果在原發性不孕病例中，已受孕或已生育31例，未孕6例；繼發性不孕病例中，治愈35例，無效10例。治愈率為80.5%[8]。高華紅應用益腎填精化瘀法為原則組方，藥物組成為當歸、川芎、地黃、芍藥、巴戟天、仙靈脾、山茱萸、菟絲子、紫河車、香附、茯苓、蒼術、砂仁、沉香，治療不孕癥43例，治愈36例占83.72%，好轉6例占13.95%，1例未愈占2.33%，有效率為97.67%[9]。蘇慧敏等以養血活血、疏肝補腎、通脈調經為原則組方植胎助孕方，藥物組成為當歸12 g，川芎10 g，白芍12 g，熟地15 g，黃芪30 g，山藥24 g，香附10 g，益母草30 g，丹參30 g，仙靈脾10 g，杜仲15 g，續斷12 g，治療不孕癥100例，結果懷孕90例，治愈率為90%[10]。俞瑾將本病分為3型：一是腎虛痰濕型，治宜補腎化痰，藥物組成為熟地、山藥、仙靈脾、補骨脂、菟絲子、黃糖、皂角刺、山慈菇、桃仁各12 g，甲珠9 g；怕冷加附子9 g，肉桂3 g。二是腎虛肝郁型，治宜清肝補腎，藥物組成為柴胡、丹皮、青皮各6 g，熟地、當歸、補骨脂、巴戟肉、炒山梔、仙靈脾、皂角刺、山慈菇、甲珠各12 g。三是腎陰虛痰實血瘀型，治法為益腎化瘀祛痰，藥物組成為知母、菟絲子、桃仁、仙靈脾、虎杖、黃芩、補骨脂、生地、白芍、當歸各12 g，并隨證有加減。章巧萍用補腎活血湯，藥物組成為菟絲子、淫羊藿、女貞子、熟地黃、懷山藥、補骨脂、雞血藤、劉寄奴、王不留行、制香附、生麥芽等，治療52例腎虛血瘀型，有效率為90%。張蔚莉等采用益坤丸（法半夏、石菖蒲、神曲、茯苓、陳皮、菟絲子、枸杞子、仙靈脾、益母草、澤蘭、雞血藤、蒲黃、香附等）以化痰，健脾益腎，理氣活血治療本病60例，有效率為90%[11]。

另外，陳玲等認為PCOS為以脾、腎兩虛為本，痰濕內阻為標，脾虛不能運化水濕，腎虛不能蒸騰下焦津液，津液水濕聚而成痰，痰濕阻滯胞絡，經水不行而閉經不孕。應用健脾益腎化痰湯治療30例患者，基本方藥為當歸、仙靈脾、黨參、黃精、巴戟天、蒼術、白術、茯苓、膽南星、姜半夏各10 g，陳皮、白芥子、炙甘草各6 g，如有陽虛畏寒加炙附片6 g，桂枝10 g，帶下黏稠加椿根皮10 g，黃柏10 g。每日1劑，7日1療程，共服5～8個療程，治愈24例，好轉4例，2例無效[12]。

補腎類中藥及養血活血類的代表方四物湯在不孕癥中被歷代醫家廣泛應用。現代藥理研究表明，補腎類中藥有類激素樣作用可調整下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，而活血化瘀類中藥可改善毛細血管通透性，增加卵巢血流量，激發成熟卵泡排卵及促進黃體發育，還可加強輸卵管蠕動的作用。另外，通過調節相關細胞因子—趨化因子及受體，調節子宮內膜厚度、改善子宮內膜微環境，提高子宮內膜容受性及妊娠成功率[13]。1.2 中藥周期療法 近年來，根據陰陽消長理論，結合現代醫學對月經周期的認識，形成的中藥周期療法得到了越來越多學者的肯定。馮光榮等將本病分為4個階段治療：首先是經凈后至排卵期前，采用滋腎活血養陰，稍佐補陽；第2階段是排卵前后以疏肝理氣、活血通絡；第3階段是在排卵后至經行前，以補陽疏肝、理氣調經；第4階段是經期以活血化瘀、引血下行治之[14]。程慧蓮以補腎祛痰化瘀為法，基本方為菟絲子、懷山藥、益母草、黃芪、淫羊藿、膽南星、桃仁、當歸等，按月經周期經后酌加滋補腎陰、調養沖任；排卵前酌加助陽調氣活血；排卵后加溫補腎陽，經后則因勢利導，活血調經；共治療8 例，其中3 例未婚者的月經和卵巢大小均恢復正常，5例已婚者經治3例受孕[15]。袁雄芳將辨證論治、中藥周期療法融于一體，分腎陽虛、腎陰虛、痰濕3 型，各型均在月經周期不同階段分別擬促卵泡湯、促排卵湯、促黃體湯、活血調經湯，經1～3療程治療，38 例治愈26 例，好轉7例，有效率為86.80%[16]。

1.3 針灸治療PCOS性不孕 針灸對神經內分泌有明顯的調節作用，尤其對排卵障礙性疾病的有效率明顯優于西藥，其穴位多選用關元、中極、子宮[17]。鄭麗霞等針刺加口服中藥治療無排卵型不孕癥32例，治愈（受孕）9例，有效（排卵）16例，無效7例[18]。武春華對8例多囊卵巢綜合征致不孕的患者進行針灸治療，發現8例患者均有效，治愈率87.5%，得出針灸治療多囊卵巢綜合征致不孕效果顯著的結論[19]。

2 中西醫結合治療

從臨床實踐中觀察到中西醫聯合治療組的臨床癥狀改善等多方面均較單純中藥或西藥組為好。石峰等將94例病人隨機分為對照組34例和治療組60例，對照組采用西藥常規促排卵治療方法。（1）無高雄激素血癥，無高胰島素血癥者直接促排卵（一線用枸櫞酸克羅米芬；二線用促性腺激素）。（2）有高雄激素血癥，在抗高雄激素血癥的基礎治療上，再用促排卵藥。（3）有高胰島素血癥，先治療再促排卵。（4）枸櫞酸克羅米芬抵抗：用二線促排卵藥或卵巢打孔。治療組在對照組治療方法的基礎上，加用補腎活血方，藥物組成為制香附15 g，益母草15 g，紫丹參15 g，生白術15 g，生熟地黃各15 g，川芎10 g，炒當歸15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，焦梔子10 g，三棱15 g，莪術15 g，制黃精30 g，菟絲子15 g。觀察到2組排卵率無差別（P>0.05），但治療組妊娠率明顯優于對照組（P<0.05）[20]。池平采用中、西醫藥聯合治療本病患者90例，隨機分成中藥、西藥、中西藥3組，每組30例，治療后中西藥聯合組的妊娠率、月經改善情況明顯好于單一的中藥組和西藥組。中藥組方是應用溫腎化痰祛瘀湯，藥物組成為鹿角片、肉蓯蓉、菟絲子、黃芪、當歸、懷山藥、山茱萸、熟地各15 g，桃仁、紅花、膽南星、石菖蒲、貝母各l0 g，按月經周期加減變化。經后期以滋補腎陰為主，加二至丸、首烏等滋養沖任之品；排卵前期加五靈脂、香附、雞血藤等助陽調氣血之品；黃體期加補腎陽之品，如巴戟天、紫河車、鎖陽等；行經期加活血調經之品，如益母草、澤蘭、牛膝等。另外，如果卵巢增大者加用夏枯草、昆布、皂角刺等，若兼有瘀或痰郁而化熱之象，可酌加鉤藤、山梔、牡丹皮等。西藥組為服用二甲雙胍，用藥2個月后仍無排卵者加用枸櫞酸克羅米芬50～100mg/日[21]。孫永忠等聯合中醫藥周期療法和促排卵藥治療本病患者有促卵泡發育、促排卵、提高受孕率的功效。方法為：對照組從月經周期第5 d起口服枸櫞酸克羅米芬膠囊，50 mg/d，共5 d，隨后B超監測卵泡，當一個卵泡直徑達20 mm，或2個及以上卵泡直徑達18 mm時，肌肉注射絨毛膜促性腺激素（HCG）10000 IU誘發排卵，同時指導同房。如未見卵泡發育者，次月枸櫞酸克羅米芬用100 mg/d，其余治療同前。治療組在對照組治療的基礎上聯合用中醫藥周期療法。在月經周期5～11 d用益氣滋腎的補腎促卵泡方，藥物組成為黃芪30 g，白術、茯苓各12 g，仙茅、仙靈脾、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、熟地、淮山藥各15 g，炙甘草6 g。月經周期12～14 d，在補腎促卵泡方的基礎上，加用當歸、穿山甲、皂角刺、制香附各15 g，桂枝10 g等活血理氣、溫腎助陽來促卵泡排出。月經周期第15～28d用補腎促黃體方，藥物組成為黃芪、桑寄生各30 g，仙茅、仙靈脾、補骨脂、菟絲子、熟地、川斷、淮山藥、制女貞子、旱蓮草各15 g，炙甘草6 g。月經周期1～4d給活血調經方，藥物組成為黃芪、益母草各30 g，制香附、川斷、茯苓、當歸、赤芍、澤蘭各15 g，川芎、川牛膝各10 g。對形體肥胖痰濕壅盛者，可加用姜半夏、膽南星、陳皮、澤瀉、薏苡仁、山楂、川芎、皂角刺等品以除濕化痰行瘀[22]。張鳳嬋等分別在月經周期不同階段用“通、補、調、瀉”之中藥聯合枸櫞酸克羅米芬周期療法治療30例PCOS性不孕患者，治療后兩組的性腺激素水平均有改善，排卵率相似。但停藥9個月后，對照組性腺激素恢復到原來水平，而觀察組仍保持治療后水平，月經周期正常且妊娠率明顯高于對照組，表明中藥配合枸櫞酸克羅米芬治療PCOS療效顯著且持久，受孕率明顯提高[23]。李綏珍聯合應用二甲雙胍與補腎調經育子湯，藥物組成為菟絲子、紫石英、女貞子、熟地黃各30 g，鹿角片、杜仲、山茱萸、當歸、牛膝、赤芍、香附各15 g，治療36例PCOS患者，其排卵率為75.0%，妊娠率為58.3%，與單用二甲雙胍的對照組比較有顯著差異[24]。王琦采用聯合復方和枸櫞酸克羅米芬治療腎虛痰阻血瘀型PCOS所致不孕60例，患者睪酮（T）、LH/FSH比值、促排卵和妊娠率等方面優于單一服用枸櫞酸克羅米芬的對照組[25]。

3 小結

PCOS是一種異質性疾病，引起的內分泌和代謝紊亂可能造成多器官損害，且影響婚姻、家庭、社會的和諧。因此，對本病的治療具有重要的現實意義。近年來，西醫主要通過促排卵、降低血雄激素水平、降低LH水平、改善胰島素抵抗等改善癥狀，但需掌握適應癥和禁忌癥，且停藥后易復發；中醫則以辨證求因治本為主，改善癥狀、重建正常月經周期而提高受孕率；其毒副作用小，但治療周期長。中西醫結合治療能調整下丘腦-垂體-性腺軸的功能，改善生殖內分泌的失衡狀態，調整能量失衡和性腺功能，使癥狀得到改善，受孕率提高；臨床實踐表明中西醫結合治療本病，相得益彰，發揮各自治療的優點，降低各自的不良反應，縮短患者治療周期，提高妊娠率，減少醫療費用及減輕患者心理負擔。因此，中西醫結合治療PCOS性不孕具有極好的發展前景，值得進一步探討研究。

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