針刺配合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙81例療效觀察

關鍵詞：針刺；電針；康復綜合訓練

中圖分類號：R743文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）04-0048-02

吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥之一，在急性期的發生率約為41%，慢性期約為16%，而腦干病變患者中的發生率可達51%。[1]由于吞咽障礙使患者不能正常進食，影響患者的生存質量，并且容易導致吸入性肺炎、脫水、營養不良等各種并發癥，甚至危及患者生命，因此對吞咽障礙進行早期診斷、評估，運用綜合手段進行積極治療具有非常重要的意義。筆者在臨床工作中運用針刺配合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙81例，取得一定療效，現報道如下。

1 一般資料

所選取81例觀察病例為2009～2011年收住本院康復科，已行頭顱CT或MRI檢查，診斷明確的腦卒中患者，且無嚴重的認知障礙，可理解指令、配合訓練。經吞咽功能評分標準[1]評估吞咽障礙分級均達中-重度，其中男47例，女34例，年齡35～81歲，腦梗死32例，腦出血49例，病程最短1周，最長3月，飲水試驗評分3分25例，4分37例，5分19例。

2 治療方法

2.1 針刺治療 取穴：頂顳前斜線、廉泉、風池、人迎、三陰交、足三里、太沖、豐隆，舌強語謇者加金津、玉液。操作：患者取仰臥位或坐位，頂顳前斜線取前神聰、懸厘穴斜向后刺入帽狀腱膜下1～1.5寸；廉泉穴向舌根部直刺0.8～1寸，其左右各旁開半寸（相當于外金津、玉液處）向外斜刺約1～1.2寸，三針呈“合谷刺”；風池穴向鼻尖處進針1～1.2寸；人迎穴避開頸動脈直刺約1寸；三陰交、足三里行補法，太沖、豐隆行瀉法；金津、玉液行點刺放血；可使用長城牌KWD-808I型電針儀，以疏密波刺激，頻率30Hz，兩兩相配，如前神聰配懸厘、三陰交配足三里、外金津玉液、風池配人迎穴等，每日1次，每次留針30 min。

2.2 康復綜合訓練

2.2.1 間接訓練 目的為預防廢用性功能低下、改善攝食-吞咽相關器官的運動及協調能力。a.口顏面訓練：通過鼓腮、咂唇、叩齒、轉舌訓練其口唇閉鎖、下頜開合及舌的伸展活動能力，提高對食物的咀嚼和食團的控制、輸送功能。b.冰刺激：包括口腔內的冰棉棒刺激和顏面、頸部的冰敷刺激，改善相關器官的敏感性，使吞咽反射容易誘發。c.其它方法：包括頸部放松、構音訓練、呼吸訓練、用力方式訓練、咳嗽訓練、吞咽模式訓練及門德爾松手法的應用。

2.2.2 直接訓練 即實際進食的訓練，在間接訓練的基礎上進行。取坐位或半臥位（要求患者軀干與床面的夾角大于30°，頸前屈），選擇適合患者的食物（以糊狀食物最為適宜），選用適合的餐具，以少量、較慢的進食方式開始，引導形成吞咽的意識化，并在攝食后清理口腔及清除咽部的殘留食物。根據患者功能恢復情況相應調整訓練內容。2.3配合腰背部肌力訓練及坐位平衡訓練；針刺治療與康復訓練均每日進行，以10日為1療程，最多治療2個療程后觀察療效。

3 療效標準與治療結果

3.1 療效標準 治愈：吞咽障礙癥狀消失，不需選擇食物，營養狀況良好，飲水試驗達1分；顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，對食物有一定選擇，飲水試驗提高1～3分；有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，對食物有較嚴格要求，飲水試驗提高1～2分；無效：吞咽障礙癥狀改善不明顯，進食任何食物均易發生誤咽、嗆咳，并可能出現并發癥，飲水試驗評分無改變。評分標準參照文獻[1]。

3.2 治療結果 治愈23例，顯效29例，有效25例，無效4例，有效率為95.1%。

4 討論

腦卒中后吞咽障礙，屬祖國醫學“中風”、“喉痹”范疇，因肝腎陰虛、風陽上擾、氣血逆亂、痰濁瘀阻腦竅、咽喉開閉失司而致病。頭為精明之府，諸陽之會，手足六陽上循于頭部，六陰經中手少陽和足厥陰經直接循行于頭面部。針刺頭穴頂顳前斜線，可以通脈活血，調和氣血，調整陰陽，使陰陽協調，氣血通暢，經氣通達。使頭針刺激直接作用于病損皮層，可以擴張血管，改善病損部位血液循環，促進側枝循環迅速開放，增加病損區血液供應，使神經細胞的缺血狀況明顯改善[2]。廉泉為陰維脈任脈之交會穴，《銅人腧穴針灸圖經》云“廉泉，舌根急縮下食難”，刺之可清利咽喉、通調舌絡、消散壅滯，《靈樞·官針》“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹”，行合谷刺之法，針刺舌下，直中病所，可激發舌部經氣，直接刺激舌下、舌咽神經，并可刺激舌骨上肌群及舌肌等結構，促進神經支配功能的恢復，達到改善吞咽功能的目的。金津、玉液穴點刺放血可疏通經氣，收去瘀生新之功效，改善局部微循環，增加腦組織的血氧供應而使腦功能改善。風池、人迎穴深層有椎動脈、錐靜脈、頸內動脈等，而腦部血液循環的改善是吞咽功能恢復的基礎，刺之可改善椎-基底動脈及頸內動脈等的血液供應，降低外周阻力，降低頸部軟組織的緊張狀態，對增加腦組織血流起到良性調節作用，從而有利于疾病的恢復[3]。頭、頸、舌部取穴，在改善局部血液循環的同時，還能激活上行腦干網狀結構系統，形成對中樞神經系統的刺激和促進，因而能迅速改善腦細胞功能，促進受損神經細胞蘇醒，加速吞咽反射弧的修復和重建，恢復咽部神經支配，而改善吞咽動作的協調性[4]。三陰交、足三里、豐隆、太沖穴可調理脾胃、降濁化痰、開竅利咽，與局部取穴相輔，共奏通絡活血、醒腦開竅、清利咽喉之功。電針的興奮效應可以促進受損神經組織的再生、修復，并減緩神經支配肌肉的萎縮，有利于神經支配功能的恢復，但在實際的運用中要考慮患者的耐受性，特別在頸部的刺激若帶來明顯的不適感應及時終止。

康復綜合訓練與針刺治療相結合，可以提高神經系統的興奮性或抑制異常的反射，使與吞咽有關的肌肉運動協調性功能加強，防止咽下肌群發生廢用性萎縮，提高吞咽反射的靈活性，更好地促進患者的功能恢復。現代醫學研究認為，中樞神經在結構和功能上具有一定的可塑性和重組能力，通過神經肌肉促進技術的運用，攝食-吞咽訓練等康復綜合治療，加強外周感覺的刺激和中樞反射的調控，可以刺激中樞神經系統建立起新的運動投射區，并逐漸具備發放神經沖動的功能，還可使一些保持正常結構的神經元及神經通路發揮功能替代、重組作用，從而恢復原來喪失的運動功能，重新獲得運動調控的能力。

吞咽是高度復雜的綜合性的神經肌肉功能活動，它的最初階段即食團的準備是隨意控制的，但食團一旦進入咽部，就開始第二階段或吞咽的非隨意活動階段。食團或唾液與舌背和咽的黏膜接觸引起吞咽反射。在非隨意階段期間，食物經過咽部到達食管，部分是由于人直立體位的重力作用，部分是由于收縮肌連續的收縮[5]。在此過程中的某一環節存在問題，即可能導致吞咽障礙的發生。吞咽障礙可分為器質性吞咽障礙和功能性吞咽障礙，腦卒中后吞咽障礙一般屬于功能性吞咽障礙。就神經系統通路而言，吞咽困難是因腦卒中后損傷雙側大腦皮層或皮質腦干束所致的假性球麻痹或腦干部延髓吞咽中樞受損的神經核性或核下性損害，產生真性球麻痹。后者往往癥狀較嚴重，治療較困難，本文中治療無效的4例患者均為腦干梗死或出血的患者。

行氣管切開插管的患者要求在插管拔出后再行吞咽測試及訓練。因為氣管插管的存在直接限制了喉部上抬運動，使吞咽時無法與會厭的下移相配合而使氣道的封閉作用減弱，增加了誤吸的危險性，且咳出力的減弱及呼出氣流的限制，使誤吸入氣道口的異物無法順利咳出，導致呼吸道感染的機率明顯增加[6]，臨床治療中帶管患者因醫生及家屬的鼓勵嘗試進食而導致反復發生肺部感染的案例并不鮮見。部分患者在進行吞咽訓練的同時可保留鼻飼導管。異物留置可導致分泌物增多、感覺異常、咳嗽反射受限，本身就會妨礙吞咽運動的進行，之所以留置鼻飼管，是由于患者在吞咽功能障礙情況下經口進食無法滿足機體的基本能量需求，除可行靜脈輸液予營養支持外，作為營養供給的一個補充渠道而存在，故在吞咽訓練過程中應對吞咽功能進行動態評估，一旦患者達到治療預期目標即可及時拔除鼻飼管。

因流質食物不能提供必要的刺激以重新獲得正常的口腔功能，并容易引起誤吸，故選擇兼具安全性及刺激性，適合于吞咽訓練的食物種類非常重要，應滿足于柔軟、黏性適當、不易松散、容易變形等條件，近似于經充分咀嚼后食團的糊狀食物為首選，并遵循糊狀-半固體-固體-液體循序漸進。

一些因素也可能導致吞咽障礙的發生。如藥物的作用，脫水、低營養狀態，認知、行為、記憶力、情感功能障礙，軀干、頸部的姿勢保持能力，廢用綜合癥等，在對吞咽障礙患者的治療過程中，應考慮到以上因素的影響。

飲水試驗為一種較方便、常用的檢查、評估方法，患者容易接受、配合，并且不受環境、條件的限制，但其在客觀、準確性方面也有一定的欠缺。X線吞咽造影錄像為一種直觀、可信的吞咽功能評價方法，在有條件的情況下應考慮采用，對飲食無嗆咳的患者也可能發現有近30%的人存在誤咽的情況。其首先可以判斷患者有無誤咽，并通過錄像分析利于發現導致出現吞咽障礙的原因，對下咽部環咽肌失遲緩所導致的食管期吞咽障礙問題，有助于實施間歇性球囊導管擴張法時的準確定位，在以后的研究中應盡可能將其作為一種常規的檢查方法，以對吞咽障礙的程度及治療效果作出更為可靠的評估。

吞咽障礙的治療方法多種多樣，大量研究證實，綜合方法的靈活應用，特別是傳統康復方法與現代康復技術的有機結合，可顯著提高吞咽障礙的治療效果，本著盡可能恢復患者功能，強調有效性的原則，此臨床病例觀察中筆者未再設立單一治療方式的對照組，僅就綜合方法治療結果作一總結。

參考文獻：

[1]王玉龍.康復功能評定學[M].北京：人民衛生出版社，2008：506～513.

[2]于致順.頭針研究與臨床[M].北京：中國中醫藥出版社，1992：11.

[3]劉香華，劉愛珍，張學麗，等.針刺治療中風舌本病-假性球麻痹的臨床觀察[J]中國針灸，2000，20（6）：325.

[4]白艷杰.針刺結合康復訓練對改善腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（11）：72～74.

[5]J.黃永禧，徐本華主譯，中風病人的運動再學習方案[M].北京：北京醫科大學出版社，1999：10.

[6]大西幸子，孫啟良編著；趙峻譯，攝食·吞咽障礙康復實用技術[M].北京：中國醫藥科技出版社，2000：6.