謝萍教授治療原發性痛經臨床經驗

謝萍教授為成都中醫藥大學教授，主任醫師，碩士研究生導師，第十批四川省政府有突出貢獻的優秀專家，四川省老中醫藥專家楊家林學術經驗繼承人，四川省中醫藥管理局第二批學術和技術帶頭人后備人選，國家教育部、國家中醫藥管理局重點學科中醫婦科腫瘤方向學術帶頭人。從事臨床、教學、科研20余年。善治婦科內分泌、癥瘕、月經不調等疾病。筆者有幸師承謝萍教授，獲益良多。現將導師治療原發性痛經的臨床經驗總結如下，以資共享。

1 病因病機

原發性痛經指生殖器官無明顯器質性病變所致的痛經，占痛經的90%。關于本病的病機，謝教授認為，痛經的發生，不外乎外感六淫、內傷七情使氣血運行不暢或子宮、沖任失于煦濡而產生疼痛。其主要發病機制可以總結為“不通則痛”和“不榮則痛”。《諸病源候論》首立“月水來腹痛候”，認為“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈”。《景岳全書·婦人規》指出：“經行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者多痛于未行之前，經通而痛自減，虛痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實。”素性抑郁或恚怒傷肝，氣郁不舒，血行失暢，瘀阻子宮、沖任。經前、經期氣血下注沖任，或復為情志所傷，壅滯更甚，“不通則痛”；如《張氏醫痛》云“經行之際……若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經行時則痛而重”。經期產后，感受寒邪，或過食寒涼生冷，寒客沖任，與血相搏，以致子宮、沖任氣血失暢，“不通則痛”。《傅青主女科》即有“寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈居于下焦……經水由二經而外出，而寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作疼痛”。素體濕熱內蘊，或經期、產后攝生不慎感受濕熱之邪，與血相搏，流注沖任，蘊結胞中，氣血失暢。經前、經期氣血下注，子宮、沖任氣血壅滯更甚，“不通則痛”。脾胃素虛，化源匱乏或大病久病或大失血后氣血不足，沖任氣血虛少，行經后血海氣血愈虛，不能濡養沖任、子宮，故“不榮則痛”。《景岳全書·婦人規》云“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯”。稟賦素弱，或多產房勞傷損，精血不足，經后血海空虛，沖任、子宮失于濡養，“不榮則痛”。

總而言之，導師認為本病實中有虛，虛中夾實，病位在子宮、沖任，故治療上以調理子宮、沖任氣血為大法，或理氣行滯，或溫經散寒，或清熱利濕，或益氣養血，或補腎益氣。戴氏曰：“經事來而腹痛者，經事不來而腹亦痛者，皆血之不調故也。欲調其血，先調其氣。”《丹溪心法》指出“經水將來作痛者，血實也，四物加桃仁、黃連、香附，臨行時腰腹疼痛，乃是郁滯，有瘀血，宜四物加紅花、桃仁、莪術、元胡、香附、木香”。

2 論治經驗

導師根據病情虛實的不同，并結合臨床常見病例，將本病分為5型論治。

2.1 氣滯血瘀型 經前或經期小腹脹痛拒按，經血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下痛暫減，乳房脹痛，胸悶不舒；舌質紫黯或有瘀點，脈弦。偏于氣滯者，方用金鈴四逆四物加雞血藤、益母草、廣木香、制香附；痛甚者，加乳香、沒藥；《張氏醫痛》“經行之際……若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經行時則痛而重”。肝失條達，沖任氣血郁滯，經血不利，不通則痛。方中金鈴子散出自《素問病機氣宜保命集》，延胡索、川楝子疏肝行氣，活血止痛；四逆散理氣行滯，緩急止痛；四物湯補而不滯，滋而不膩，養血活血；雞血藤補血活血調經；益母草活血祛瘀調經；木香、香附行氣止痛，諸藥配伍，使肝氣疏，氣血調，經行暢，疼痛自不發生。偏于血瘀者，血府逐瘀湯加雞血藤、水蛭、蒲黃、血竭末、三七粉。血府逐瘀湯出自《醫林改錯》，方中當歸、生地、柴胡養血活血，清熱疏肝，桃仁、赤芍、紅花逐瘀活血；川芎為血分氣藥，枳殼擅長理氣疏肝，二者合用，助本方理氣活血，并有調理肝脾作用，桔梗引藥上引，牛膝引邪下行，諸藥配伍，共成活血逐瘀，理氣疏肝之劑。加雞血藤補血活血調經，水蛭破血逐瘀，蒲黃、血竭末、三七粉化瘀止痛，諸藥合用，瘀血得散，沖任、子宮氣血調和流暢，自無疼痛之虞。

2.2 寒凝血瘀型 經前或經期小腹冷痛拒按，得熱痛減；月經或見推后、量少，經色黯而又瘀塊；面色青白、肢冷畏寒；舌黯苔白，脈沉緊。方用艾烏四逆活絡效靈丹加九香蟲。方中艾葉溫經散寒止痛，烏藥行氣止痛、溫腎散寒；氣行則血行，四逆散疏肝理氣助血行；活絡效靈丹出自純《醫學衷中參西錄》，由當歸、丹參、乳香、沒藥組成，具有活血通絡、化瘀止痛的功效，九香蟲理氣止痛，溫中助陽。冷痛甚，加干姜、吳茱萸溫經散寒。配合外用藥小茴香200 g鹽炒熱敷小腹，寒散血行，沖任、氣血通暢，通則不痛。

2.3 濕熱瘀阻型 經前或經期小腹疼痛，有灼熱感；或平時小腹疼痛，經前加劇；經血量多或經期長，色黯，質稠或夾黏液；平素帶下量多，色黃質稠有臭味；或伴有低熱起伏，小便黃赤；舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦數。方用金鈴四逆四妙散失笑散加車前子、薏苡仁。金鈴子散疏肝理氣，活血止痛；四逆散疏肝行氣，緩急止痛；四妙散清利下焦濕熱，失笑散活血化瘀止痛，加車前子、薏苡仁增強清熱除濕之功。濕去熱清，氣血調和，疼痛自止。

2.4 氣血虛弱型 經期或經后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適；月經量少，色淡，質清稀；面色無華，頭暈心悸，神疲乏力；舌質淡，脈細無力。方用圣愈湯加雞血藤、甘草，配合中成藥胎寶膠囊補氣養血，調經止痛。方中圣愈湯出自《醫宗金鑒》，由補脾益氣之人參、黃芪，養血和血之四物湯組成，雞血藤補血活血，通絡止痛，甘草緩急止痛，諸藥合用，氣充血沛，子宮、沖任復其濡養，自無疼痛之患。

2.5 腎氣不足型 經期或經后小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛；經色黯淡，量少質稀，頭暈耳鳴，面色晦暗，健忘失眠，舌質淡紅，苔薄，脈沉細。方用壽胎五子加減。壽胎丸出自《醫學衷中參西錄》，方中菟絲子補腎益精，桑寄生、續斷補肝腎，固沖任；阿膠滋養陰血，使沖任血旺；五子衍宗丸為“古今種子第一方”，方中菟絲子溫腎壯陽力，枸杞填精補血，覆盆子甘酸微溫，固精益腎，去掉酸澀之五味子和通瀉之車前，上藥合用，腎氣實，陰血充沛，子宮沖任得以濡養，則疼痛自止。腎精不足，加補骨脂、黃精；腎陰虧虛，加女貞子、龜板膠；腎陽不足，加巴戟天、鹿角膠。

3 結語

痛經是婦科常見病，有統計資料顯示，高中生發生率超過60%，發病程度之高、范圍之廣、周期之近、痛苦之大，嚴重影響了廣大女性的正常工作、學習和生活質量。中醫藥治療原發性痛經有其獨特的優勢。導師運用中醫“治未病”思想，在治療該病時強調，實性痛經，以經前3天開始用藥為宜，一直服用之經行第二天，3個月為1個療程，臨床療效顯著。虛性痛經，則應遵循“治病必求其本”的原則，宜在平時服藥，以增強體質，在經期則加入調經止痛之品以增強療效。此外，經期注重保暖，調暢情志，少吃寒涼、生冷或辛辣等刺激性食物，生活有節，起居有常，以達未病先防之功。

參考文獻：

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