淺析我國醫療保險制度面臨的問題及對策

[摘要]隨著我國社會經濟的全面轉型，醫療保險制度出現了許多與社會改革與發展不相符的地方。中國實行新醫改政策以來，國家和各級地方政府將很大精力投入到衛生事業之中。其中公共衛生服務、農村衛生、城市社區衛生服務均得到提高，我國的醫藥衛生事業也進入了快速發展階段，但當前醫保改革和建設所面臨的任務依然很艱巨。

[關鍵詞]新醫改；問題；對策；探討

[中圖分類號]F842[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2013）32-0049-02

20世紀80年代以來，社會各界對于中國醫改都持有各種各樣的意見，近年來“看病難、看病貴”問題已經被推上風口浪尖。國家公布的最新衛生服務調查數據顯示：現在我國約有49%的群眾有病不就醫，296%的群眾應該住院治療而不住院。“看病難、看病貴”問題為社會所詬病，主要由于全國醫療服務公平性差、醫療資源配置區域不合理、政府對醫療機構的投入嚴重不足，因此，核心問題在于政府責任的強化。

1背景

2009年4月6日國務院發布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，該文件的目標是建立健全覆蓋全國的基本醫療衛生制度，為人民群眾提供安全、快捷、有效、價廉的醫療衛生服務，充分體現出醫療服務的公益性。

文件指出當時我國衛生事業的發展水平與群眾的健康需求以及經濟社會全面協調發展的要求之間的主要矛盾。指出全國各地區醫療衛生事業發展不平衡，醫療資源分配不合理，公共衛生和農村、社區醫療衛生環節的薄弱，醫保制度不完善，藥品生產上市秩序不規范，醫院內部管理體制和運行機制不健全，政府對于衛生機構投入不足，就醫費用增長過快，個人承受困難等諸多問題。新醫改在部分地區展開試點工作，為全國政策的推廣積累經驗。國家和各級地方政府將很大精力投入到衛生事業之中。其中公共衛生服務、農村衛生、城市社區衛生服務均得到提高，然而這種快速發展的形勢也對全國各級醫療機構，尤其是城市之中的公立醫院提出了更多的挑戰，以前存在的矛盾和問題也變得更加現實和棘手。[1]

2當前面臨的問題

2.1“以藥養醫”是目前我國醫改所面臨的最核心的問題

政府對醫療機構投入資金不足、供給能力弱，又將醫療機構推入市場讓其自身適應市場、自負盈虧，這樣的做法導致了絕大多數醫院不得不選擇“以藥養醫”這種方式來維持醫院的正常收入和運行。久而久之，“以藥養醫”這種方式就變成了醫院在市場經濟之中追求利益最大化的工具，醫療機構喪失了其公益性的性質，群眾看病時的負擔越來越重。其實問題的根源就在于政府對醫療機構的投入不夠。在2011年，中國GDP總額為47.16萬億元。據財政部發布的《2011年公共財政收支情況》，財政收入為103740億元，其中醫療衛生支出6367億元，僅占GDP總額的1.35%，比許多國家的醫療投入比例都低。而且這6367億元也并不是全花在對每個老百姓的醫療服務上，去除衛生部門三公消費、基建等其他項目外，用在全國百姓和醫療機構身上的，就只剩下20%左右。這使得大多數省份的財政補助占公立醫院收入的比例都不到5%，甚至還有低于2%的，這樣也迫使醫院不得不從藥品、器材之中獲得資金來維持正常運轉。

2.2醫保政策的公平性和多樣性有待提高

由于諸多歷史性的原因和地區制度差別而形成的醫保差別對待依然存在，不同人群和不同地區的醫療水平存在著很大的差距，仍有部分人員由于各種原因未參加醫療保險。各地醫保中心都有針對各自地區的政策，造成各地區醫保病種、報銷比例都存在差異，全國各地區各種險種也缺乏統籌規定和有效的相互銜接。因此，這種全國性的制度的公平性還有待提高。隨著社會發展，就業形式呈現多樣化，醫療保險的險種需求的多樣性逐漸顯露出不足。并且參保人員轉移工作和地區出現的醫保銜接困難、“一卡通”措施不完善的現象，也暴露出對于醫保政策多樣性的需求。

2.3醫保政策管理制度不夠健全

由于我國各地區經濟發展水平不同，醫療保險政策分別實行以省、市、縣各級分級管理或者以行業統籌為主的分割管理。醫保基金共濟能力差，無法做到順利應用于全國。基本醫療保險基金、補充醫療保險基金、大額商業保險基金在應用銜接上缺少協調性，多種醫療保險基金無法最有效地發揮功能。醫保資金涉及政府、醫療保險中心、參保人員和醫院等環節。目前，時常發生醫患關系緊張，參保單位繳納醫療保險基金不足、參保群眾套取個人醫保賬戶資金、騙取醫保基金、醫療機構和醫藥代表的暗箱操作等現象也經常出現。因此，國家需要制定強有力的規定來統籌協調醫保資金的使用，以保證我國全民醫保事業的可持續發展。

2.4醫保基金風險的可控性需要加強

醫療保險基金是醫保制度的主要組成部分。基金的安全可控性是我國醫保政策實施成功的前提和關鍵。目前，我國已經步入老齡化社會，特有的年齡結構在很大程度上影響醫保的籌資和收入，老齡化趨勢直接導致了醫保基金支出的負擔并且提高了基金的風險性。特殊類型疾病、老年慢性病、長期住院護理等費用的增加會危及醫保基金的可控性。與此同時，隨著科學技術水平的不斷提高，在醫療領域也隨之出現越來越多的新藥品、新技術、新治療手段。這些新技術方法的出現會直接導致醫療費用的增加，使得醫保基金支出風險大大增加。

醫保中心、參保群眾和醫療機構組成了三個互相關聯的利益主體。參保群眾追求醫療服務的最優化，醫療機構追求獲得利益的最大化。醫保基金也因此存在著不斷增長的支出風險。參保群眾和醫院套取醫保基金、醫務人員獲得藥品回扣、誘導患者過度醫療消費等違法現象也時有發生。

3對策分析

3.1真正實現全民醫保，推進全國醫保統籌

《社會保險法》的實施為建設和實施我國健全的醫保體系提供了充分的法律保障和良好的運行環境，同時還確定了我國三大基本醫療保險。政策之中規定了基本醫療保險的全民性和統籌兼顧性。其中還要求三大基本醫療保險、補充醫療保險、其他商業保險在政策和實施上的協調統一、互相聯通，做到從制度全覆蓋向人員全覆蓋的轉變。此外還應調整醫保制度的目標定位，提高制度的兼容性。真正使全民都能享受醫療保障帶來的益處。

3.2提高醫藥機制建設程度

全國醫改成功的關鍵點就在于有效地切斷醫療機構和醫藥公司之間的利益關系，同時以最小成本的代價充分保障雙方的利益。這樣既能提高醫療服務水平和醫保待遇，還可以在確保醫保資金可控性的前提下，保持資金的自我平衡，能夠實現保值和增值。如果政府的補償資金不足，那么醫療機構為了生存就會主動選擇以藥養醫這種方式。因此，政府必須做到適度增加財政投入，提高患者治療待遇，保障治療費用處于適當的自付水平，還要逐步改革完善個人醫保賬戶，積極開展門診統籌等。

3.3加大醫保基金的可控性

積極探索社會老齡化結構產生的結果、控制醫療費用上漲過快的風險、降低醫保基金風險等機制建設。同時還需要完善配套機制建設，如特殊類型疾病、老年慢性病、離退休人員、醫保賠付封頂線等機制建設。平時醫保中心加強資金核算，將基金的風險控制在可控范圍內。醫保中心還要注意處理同醫療機構之間的關系。在政府的調控之下努力營造良好的、合理的醫、保、患關系。同時還要加強對基金的分析、檢查、處罰機制的建設，避免發生醫保基金“跑、冒、漏”等情況發生。在確定各種風險情況的基礎上，積極探索建設風險應對機制，積極排查各個管理環節，借鑒、研究風險預警方案，堅決將基金風險控制在可控的狀態中。

3.4提高醫務人員的醫德醫風建設，健全我國醫保法律法規

部分醫務人員和藥商聯合，時常開具大處方，是患者治療費用居高不下的一個重要原因。首先我們應該從教育著手，不間斷培養醫務人員“救死扶傷，實行革命的人道主義”的正確理念，與此同時，我們還應該標本兼治，從根源抑制這種現象的發生，即采取“高薪養廉”的措施。在德國，所有的醫生都受過長時間的、良好的高等教育，社會地位很高，工資與專業技術水平呈正比，醫生基本不會出現亂開藥、亂治療的情況。[2]醫保中心和醫療機構還要注重自身機制建設，加強內部管理，提高經辦人員的業務素質和品德素養。定點醫療機構和定點藥店采購時應加大透明度，以合理的藥品價格銷售，避免醫療采購、使用過程中不道德行為的發生。

看病難這一現象也同樣是所有發達國家舉國之力都沒有完全解決的難題。13億人口的醫療需求相當的巨大而復雜，只有在探索之中前進，不斷地完善修訂制度和政策才可能逐步完善解決。隨著中國國力的日益強大，在解決了基本的國民醫療保障之后，政府就可以著手完善醫療成本補償機制，繼續加大醫療保險籌資力度，提高醫療報銷比例，擴大統一醫保病種覆蓋，構建全范圍覆蓋，具有更高保障水平的全民醫療保障體系，使各種醫保方式協調統一為人民服務。因為身體健康關系到每個人生命和生活的質量，是人身最基本的保證，所以為我們國家所有人提供基本的衛生保障也是使人民群眾全面達到小康社會，構建和諧社會的不可缺少的一部分。我們相信，有從政府到全體醫護人員的共同努力，我們一定能夠發展建設出適用于全民的、充分保障大家權益的醫療保險制度。

參考文獻：

[1]劉武，趙俊新醫改背景下城市大型公立醫院面臨的問題及對策[J].海南醫學，2012，23（9）：139-140

[2]李亞威關于中國醫療保障問題的思考[J].科技資訊，2007（5）：234