冠心病患者血清白介素-17與血管假友病因子、C-反應蛋白水平及冠脈病變程度的相關性

仲艷華 羅立波▲ 蔣敬庭

1.蘇州大學附屬第三醫院心內科，江蘇常州 213003；

2.蘇州大學附屬第三醫院腫瘤生物診療中心 常州市醫學生物技術重點實驗室，江蘇常州 213003

動脈粥樣硬化實質上是一個動態的慢性炎癥過程，炎癥貫穿于整個動脈粥樣硬化和血栓的發生、發展，影響整個冠狀動脈系統。 多種代表性學說包括脂質浸潤、血栓形成、平滑肌細胞克隆、損傷反應和慢性炎癥等從不同角度闡述了該病的發病機制，各學說之間密不可分。 近年來多數學者將損傷反應和慢性炎癥兩學說合并，認為引起動脈粥樣硬化的各種主要危險因素造成動脈內皮損傷，動脈粥樣硬化的病變主要是內皮細胞的損傷引起的慢性炎性纖維增生反應的結果[1]。 白介素-17（IL-17）作為一種誘導炎癥強有力的新興細胞因子家族，參與了心血管疾病的發病的病理生理機制，Zhu 等[2]最新研究發現，在急性冠脈綜合征（ACS）患者中，IL-17 可通過誘導內皮細胞分泌血管假友病因子（vWF）產生來損傷血管內皮。 此外，IL-17 還誘導C-反應蛋白（CRP）表達，調控CRP 的分泌，可能在慢性炎癥、動脈粥樣硬化、血栓形成中起調控作用[3]。 本研究測定不同病情的冠心病患者IL-17、vWF 及CRP 的含量，旨在探討IL-17 與二者關系及IL-17 與冠脈病變程度相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年6～9 月在蘇州大學附屬第三醫院心內科住院冠心病患者65 例為冠心病組， 選擇同期冠狀動脈造影（CAG）正?；蛭⑿〔∽儯?0%除外冠心病的患者25 例為對照組，經體格檢查血常規、血脂、血糖、肝腎功能均正常；其中男69 例，女21 例，年齡34～81 歲，平均（61.00±10.08）歲。 排除標準：排除急性感染、自身免疫性疾病、腫瘤、嚴重的肝腎功能異常、急性腦卒中、心肌炎及心力衰竭。 冠心病組包括穩定型心絞痛患者（SAP 組）23 例，不穩定型心絞痛患者（UAP 組）14 例，急性心肌梗死患者（AMI 組）28 例，其中AMI 組又分急性ST 段抬高型心肌梗死 （STEMI） 和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。 UAP 組及NSTEMI 患者符合美國心臟學學會/美國心臟協會（ACCF/AHA）診斷標準，STEMI 符合世界衛生組織（WTO）診斷標準。 所有患者都進行心電圖、超聲心電圖、全胸片、血糖、血脂、肝腎功能等常規檢查。 冠心病組和對照組年齡、性別、體重指數、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、血壓、血脂、血小板、收縮壓、心率等一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 標本采集

所有入選患者均于入院給藥前采上肢靜脈血5 mL，3000 r/min 離心20 min 后吸取上層血清，置于Eppendof 管中，-80℃低溫冰箱保存，標本收集完畢后統一測定。 試劑盒由德國IBL 公司進口分裝提供： 人IL-17（YS00180B），人vWF（YS00912B），試劑保存2～8℃。 采用ELISA 方法測定血清中IL-17 及vWF 水平， 嚴格按試劑盒說明書操作，應用Thermo Scientific Multiskan Go 酶標分析儀測定。 CRP由檢驗科用免疫散射比濁法檢測。

1.3 冠脈造影冠脈狹窄程度定量積分計算

所有患者均行選擇性CAG 檢查， 由常蘇州大學附屬第三醫院兩名經驗豐富的心血管內科?？漆t師對CAG 結果進行精確分析。采用Gensini 評分方法計算冠脈積分?；驹u分： 將冠脈的狹窄程度分為1%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%，評分分別為1、2、4、8、16、32 分；評分系數：左主干的系數為5.0；前降支近段、回旋支近段系數分別為2.5；前降支中段系數為1.5；右冠狀動脈、后降支、左心室后支、第一對角支、回旋支中段、遠段和鈍圓支系數為1；其他血管系數為0.5。進行評分時，將各段相應的系數與狹窄程度的記分相乘，再將各狹窄段的總積分相加。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SAS 9.1 對數據進行分析， 正態分布計量資料以均數±標準差（s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 非正態分布帶來困難。 合理的營養支持有助于改善機體免疫功能，減少負氮平衡，減輕臨床癥狀，縮短住院時間，促進疾病康復，是肺結核治療的重要一環[12]。

表1 各組一般資料比較（s）

表1 各組一般資料比較（s）

注：SAP：穩定型心絞痛；UAP：不穩定型心絞痛；AMI：急性心肌梗死；BMI：體重指數；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

TC（mmol/L） TG（mmol/L）SAP 組（n = 23）UAP 組（n = 14）AMI 組（n = 28）對照組（n = 25）P 值64.65±8.88 61.79±8.77 58.25±11.07 60.28±10.14 0.149 20/3 10/4 24/4 15/10 0.081 26.47±3.20 24.37±2.76 24.97±2.62 24.31±3.12 0.176 11（47.8）8（57.1）19（67.9）8（32.0）0.069 16（69.6）10（71.4）17（60.7）11（44.0）0.230 6（26.1）3（21.4）5（17.9）2（8.0）0.416 4.00±1.04 4.47±1.28 4.25±0.89 4.80±0.96 0.053 2.72±1.45 2.94±1.58 2.38±1.48 2.30±1.15 0.466組別 LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）血小板計數（×109/L）白細胞計數（×109/L）心率（次/min）收縮壓（mm Hg）Gensini 評分[分，M（P25，P75）]SAP 組（n = 23）UAP 組（n = 14）AMI 組（n = 28）對照組（n = 25）P 值1.89±0.56 2.24±0.63 1.99±0.69 1.98±0.63 0.441 0.98±0.22 0.94±0.20 1.07±0.37 1.19±0.34 0.485 166.91±40.77 183.50±49.14 197.5±48.11 180.52±45.26 0.822 6.33±1.53 7.50±2.39 7.93±2.86 6.50±1.39 0.027 74.52±19.13 75.50±9.54 73.00±15.99 73.68±7.66 0.953 139.48±18.79 139.36±18.28 138.39±18.82 135.84±19.11 0.907 25.80（3.00，68.00）25.25（4.00，116.00）36.00（4.00，100.00）1.84（0.00，11.00）0.001

腸內營養和腸外營養是臨床營養支持的兩大支柱。 事實上，肺結核患者的營養治療一直備受重視。 但受臨床醫師認識水平以及各自單位醫療條件的限制，大多強調飲食治療或腸內營養支持，而對腸外營養支持認識及應用明顯不足。 一般認為，肺結核患者的營養治療應堅持“三高”，即高熱能、高蛋白質和高維生素[13]。每日每公斤體重熱量供給需達到30～40 kcal。 但由于疾病本身導致的胃腸道功能紊亂，以及抗結核藥物的副作用、肝功能異常等原因，相當部分患者難以在短期內完全依賴食物或腸內營養制劑獲得充足的熱量及營養物質供應。 因此，及時合理的腸外營養支持十分必要。

筆者的研究發現， 對肺結核合并營養不良的患者，在進行有效地抗結核化學藥物治療的同時，根據患者的營養狀況、肝腎功能、血糖水平，個性化配制腸外營養液進行營養支持，可保障患者充足的熱量供給、營養物質攝入。 通過腸外營養液提供的熱量為20～25 kcal/（kg·d），占日需要熱量的50%～60%。 腸外營養液由復方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、脂溶性及水溶性維生素、多種微量元素、電解質等混合配制而成，可提供良好的熱氮比、糖脂比，有利于促進機體蛋白質的合成，降低高代謝反應。 治療3 周后，患者的營養狀況明顯改善，體重指數、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血紅蛋白、血清白蛋白濃度等指標明顯升高。 對于胃腸道能量攝入量低于正常需要量60% 的營養不良患者，腸外營養支持療效更佳。

細胞免疫是宿主抵抗結核病的重要防御機制。 研究發現，肺結核患者普遍存在細胞免疫功能減低，而且營養不良程度與細胞免疫功能受損程度相關[14]。 正常狀態下T 細胞亞群中的CD4+、CD8+處于相對穩定的平衡狀態， 因此CD4+/CD8+可作為衡量患者免疫狀態的重要相關指標。 本研究結果顯示，經有效地抗結核化學藥物治療及飲食治療后，患者血淋巴細胞總數、CD4+、CD4+/CD8+均有升高，提示細胞免疫功能改善， 而同時接受腸外營養支持的患者，這種改善更為顯著。

綜上所述，對肺結核并營養不良的患者，及時合理的腸外營養支持有助于改善患者的營養狀況及細胞免疫功能，促進患者早日康復，值得在臨床推廣應用。

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