低位吻合與超低位吻合術對直腸癌的療效比較

羅淵明 黃永安 張 超 吳顯寶 王 軍

目前直腸癌治療仍以手術治療為主，而保留肛門括約肌手術(anal sphincter operation，SPO)仍是低位直腸癌的主要治療方式[1]。我院于2010年1月到2012年12月對低位直腸癌患者在行全系膜切除手術的基礎上保留肛門括約肌治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月到2012年12月我院收治的低位直腸癌患者48例作為研究對象，患者均在全系膜手術治療的基礎上采用SPO治療。排除姑息切除者、吻合口漏、聯合盆腔臟器切除、吻合口狹窄等患者，并排除肝腎功能不全者。男性26例，女性22例，患者年齡35～75歲，平均年齡為(58.9±5.8)歲。腫瘤大小為1～10 cm，平均為(6.2±2.9) cm，高分化腺癌18例，中分化腺癌15例，低分化腺癌15例。Dukes分期：A期19例，B期14例，C期15例。淋巴結轉移28例根據患者吻合口部位將其分為低位前切除組23例以及超低位前切除組25例，兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、組織學分化程度、Dukes分期、淋巴結轉移、腫瘤距齒線距離、腫瘤侵犯范圍無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均在全麻狀態下行腹部正中切口，將平腸系膜下動靜脈以及根部結扎切除，并距腫瘤上緣15～20 cm的位置將乙狀結腸及相應系膜部分切斷并固定。將Waldeyer筋膜界限與骶前筋膜進行固定。將骶直腸韌帶及直腸側韌帶切斷，并顯露直腸裂空寂盆底筋膜，將直腸裂孔處肛提肌以及直腸纖維性黏連部分分離，同時應將坐骨結節部位向肛門處推送，使其向盆腔方向移動3～4 cm。待觀察清楚直腸裂孔后，對肛提肌施加向下的力將括約肌分離，同時將閉合器安裝在肛提肌上緣。

1.3 評價指標

1.3.1 肛門控制功能 良：患者排便時能控制稀便者；一般：排便時能控制成形糞便但對稀便不能控制者；差： 排便時患者不能控制成形大便者。

1.3.2 排便感覺評價 優：患者能區分排便、排氣并能感覺排便全程；可：患者能區分排便、排氣，但排便全程區分不清；差：患者不能區分排便、排氣。

1.3.3 便意評價標準 正常：患者能感覺到排便刺激感，同時能正常排便；異常便意：患者排便以前有嚴重不適感或有需要排便但不能正常排便者；無便意：患者不能感知排便或便意消失。

1.3.4 排便功能評價 根據5項10分評分標準[2]對兩組患者排便功能進行評價。優：9～10分；良：7～8分；一般：5～6分；差：≤4分。以排便功能評分為因變量，排便功能≤6分為0，排便功能≥7分為1，以患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤組織學分化程度、淋巴結轉移、腫瘤位置、腫瘤距齒狀線距離、淋巴結清掃范圍為自變量，對其進行Logistic回歸分析。

1.3.5 QOL生活質量評分 QOL生存質量共分為12項：每項評分為1～5分，評分越高，生存質量越好[3]。生活質量滿分為60分，良好：51～60分；較好：41～50分；一般：31～40分；差：21～30分；極差：<20分。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者肛門控便能力分析

低位前切除組肛門控便能力與超低位前切除組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者肛門控便能力分析(例，%)

2.2 兩組患者便意情況比較

低位前切除組術后便意正常者比例顯著大于超低位前切除組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者便意情況比較(例，%)

2.3 兩組患者排便感覺情況比較

低位前切除組患者術后排便感覺顯著優于超低位前切除術組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者排便感覺情況(例，%)

2.4 兩組患者排便功能情況比較

低位前切除組患者術后排便功能顯著優于超低位前切除組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者排便功能情況(例，%)

2.5 影響術后排便功能Logistic多因素分析

經Logistic回歸分析可知，影響保肛術后排便功能的因素有患者性別、年齡、腫瘤距齒線距離、腫瘤侵犯范圍、淋巴結清掃范圍，見表5。

2.6 兩組患者術后生存質量分析

兩組患者術后QOL評分顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，低位前切除組術后3個月、6個月QOL生活質量顯著優于超低位前切除組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后生存質量分析 ±s)

3 討論

如何提高直腸癌患者術后生存質量成為近年肛腸外科關注的焦點。提高直腸癌患者生存質量的關鍵在于改善直腸癌低位術后的排便功能。本研究發現吻合口在齒線>2 cm時其排便功能優于吻合口齒線在0～2 cm的患者，經Logistic多因素回歸分析可知，影響術后排便功能的因素包括患者性別、年齡、吻合距離、臨床清掃范圍、腫瘤位置，由于不同性別患者腸道生理構造功能存在差異，男性患者腸道蠕動功能較差，因此術后患者排便功能恢復較女性患者差。隨著年齡增長腸道蠕動功能下降，因此患者年長患者術后排便功能較年輕者差[4]。

保肛手術的目前在于保留一定直腸長度，從而確保肛門術后能接近正常或能正常排便，但吻合口距離肛門緣越近，患者排便功能障礙發生率越高[5]。丁衛星[6]研究指出，當糞便數量持續增加時，腸道內部壓力超過6.65 kPa時，Meisner神經節將信號傳入道纖維中，機體中樞感應刺激后可產生便意，引起膈肌下降，使得腹部用力，從而完成排便，這過程稱為外部功能反射。無論是內部反射還是外部反射都是由直腸黏膜下Meisner神經節發動的，因此直腸黏膜保留越多，患者排便反射功能越完整，術后排便功能越容易恢復至術前水平。本研究結果提示超低位前切除手術由于沒有保留足夠的直腸黏膜，導致直腸內括約肌反射功能下降，引起患者排便感覺下降，另外由于缺乏直腸反射性便意，導致肛門自制能力下降，導致患者便意不明顯，從而影響患者術后排便功能。與治療前相比，兩組患者術后QOL評分顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，低位前切除組術后3個月、6個月QOL生活質量評分顯著優于超低位前切除組，差異有統計學意義(P<0.05)，從而提示低位前切除術術后排便效果較超低位理想，在不影響患者手術根治前提下，將吻合口提高可提高患者術后生存質量。

[1] 劉彥龍,楊艷梅,王錫山,等.314例直腸癌患者術后復發轉移形式及其預后〔J〕.中華胃腸外科雜志,2010,13(8):198.

[2] Lange MM,Rutten HJ,van-de-Velde CJ.One hundred years of curative surgery for rectal cancer: 1908-2008〔J〕.European Journal of Surgical Oncology,2009,35(5):456.

[3] Leo E,Belli F,Miceli R,et al.Distal clearance margin of 1 cm or less: a safe distance in lower rectum cancer surgery〔J〕.International Journal of Colorectal Disease,2009,24(3):317.

[4] 韓方海,李洪明,王皓晨,等.手助腹腔鏡下直腸癌低位和超低位前切除術〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012,15(6):345.

[5] Akiyoshi T,Ueno M,Fukunaga Y,et al.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and doublestapling technique anastomosis for rectal cancer〔J〕.American Journal of Surgery,2011,202(3):259.

[6] 丁衛星.腹腔鏡直腸前切除術的雙吻合技巧〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012,15(8):398.