異基因造血干細胞移植治療噬血細胞綜合征的臨床研究

樓金星 陳惠仁 郭 智 楊 凱 陳 鵬 劉曉東 張 媛 何學鵬

噬血細胞綜合征(hemophagocytic syndrome,HPS)又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生征(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，其起始治療包括控制原發病、聯合化療、單克隆抗體、糖皮質激素、丙種球蛋白、血漿置換等，必要時可行HSCT[1-2]。2012年我們采用異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)治療2例HLH患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

病例1.女性，10歲。2010年12月初無明顯誘因出現發熱，伴乏力、盜汗，肝脾呈進行性腫大，就診于北大某院，血常規WBC 2.83×109/L，N 44.2%,L 46.8%,HGB 88 g/L, PLT 107×109/L；外周血涂片可見附紅細胞體，考慮為附紅細胞體病，給予抗感染、激素等治療，患兒體溫降至正常、肝脾有所縮小。2011年2月23日患兒再次出現持續高熱，體溫在37.8℃～39.5℃，腹部膨隆，轉診于北京某兒童醫院。血常規示WBC 2.23×109/L，HGB 79 g/L，PLT 65×109/L，骨穿檢查骨髓增生低下，血涂片未見附紅體。腹部CT檢查顯示脾臟較前明顯增大；實驗室檢查FIB 1.1 g/L,TG 3.4 mmol/L,鐵蛋白1 200 μg/L。骨髓活檢可見噬血現象，按照標準[3]診斷為噬血細胞綜合征，采用HLH-2004方案化療2個療程。化療后給予環孢素維持治療，患者仍間斷性發熱，體溫逐漸升高，肝脾反復腫大。2011年10月17轉來我院行Allo-HSCT。當時體溫38.4℃，輕度柯興氏面容，體毛偏多。生長發育正常。心肺無明顯異常，腹軟，肝肋下約3 cm,脾臟肋下約4 cm,質中，無明顯觸壓痛。全身無明確感染灶。血常規WBC 2.41×109/L，HGB 87 g/L,PLT 82×109/L；生化TBIL 56 mmol/L,DBIL 32 mmol/L,γ-GT 204 U/L,AKP 423 U/L,GPT 153 U/L,GOT 205 U/L,LDH 586 U/L,FIB 1.3 g/L,TG 3.22 mmol/L,鐵蛋白520 μg/L。超聲檢查顯示心影增大，射血分數正常，肝脾腫大。骨髓增生活躍，粒系、巨核系有成熟障礙，分類未見異常，未見噬血細胞。從中華骨髓庫中找到HLA配型完全相合的供體。于2011年11月4日移植。

病例2.女性，30歲。患者因發熱10天加重伴腹瀉2天，于2011年6月10日入院。體溫最高40℃，伴惡心、嘔吐，在外院先后給予利福平、依替米星、氨曲南等抗感染治療。結核病院排除結核后轉來我院。入院前2天不思飲食，小便頻繁，每天10多次，每次量不多，有排尿不適感。大便3～5次/天，稀水樣便。既往有結核性胸膜炎史。查體：T 39.5℃，一般情況可，全身淺表淋巴結不腫大，心肺無明顯異常，腹軟，左下腹輕壓痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及。雙下肢無腫脹。血象WBC 3.73×109/L，HGB 139 g/L，PLT 79×109/L，LDH 859 U/L,K+3.07 mmol/L,其余各項檢查大致正常。自身抗體各項均陰性，EBV、CMV抗體陰性。尿常規細菌400.3/μl，凝血功能正常。心電圖示竇速，胸部CT檢查示雙側胸膜改變，兩肺未見炎性影。超聲檢查肝膽胰脾腎正常。考慮尿路感染給予哌拉西林舒巴坦鈉抗感染、補充電解質等治療。入院后病情逐漸加重，6月21日開始體溫不易控制、肝脾輕度腫大、多漿膜腔積液、下肢水腫、呼吸急促、心率加快、血氧下降，先后2次行骨穿檢查，涂片發現噬血細胞。結合病史、體征及生化等實驗室檢查結果，診斷為繼發性噬血細胞綜合征，6月24日開始采用HLH-2004方案治療，同時給予升白細胞及抗感染等對癥治療，患者體溫逐漸降至正常，血像逐步回升出院。8月患者出現頭痛進行性加重，伴惡心、嘔吐再次入院，腰穿檢查示腦脊液壓力高，腦脊液涂片可見疑似組織細胞，提示中樞神經系統侵犯。給予甲氨蝶呤和地塞米松鞘注3次治療。胸部CT檢查提示肺部感染，給予抗感染治療并繼續采用HLH-2004方案化療。患者頭痛緩解出院。院外繼續口服環孢素、地塞米松，患者反復頭痛，在當地行腰穿檢查腦脊液壓力明顯增高。行腰穿鞘注頭痛可緩解。11月18日患者出現發熱，第3次入院。血常規：WBC 1.43×109/L，HGB 92 g/L，PLT 200×109/L。血生化、電解質、凝血、C反應蛋白等檢查均無異常。心電圖、肝膽胰脾腎超聲正常。骨髓檢查提示增生性骨髓象。胸部CT檢查：雙下肺少許感染。腰穿腦壓210 mm H2O，腦脊液常規、生化、鏡檢結果無異常。患者體溫39℃，伴咳嗽、少量黃痰。給予美羅培南、萬古霉素聯合伏立康唑治療，地塞米松5 mg/日，體溫控制不佳，11月28日給予Allo-HSCT治療。

1.2 移植方法及預處理方案

例1采用非血緣全相合Allo-HSCT，例2應用同胞姐姐作為供者進行Allo-HSCT，均采用減低預處理強度(RIC)的移植方案：氟達拉濱30 mg/m2×5天,移植前第7至第3天；馬法蘭140 mg/ m2×1天,移植前第2天；抗胸腺細胞球蛋白(ATG，費森尤斯)5 mg/kg×4天,移植前第4至第1天。例2在上述基礎上增加一次VP-16 300 mg，移植前第8天，見表1。

1.3 干細胞輸注

例1輸注中華骨髓庫提供的(非血緣女性供者，HLA高分辨，5組位點全相合，O+供B+)外周血干細胞，單個核細胞數為7.47×108/kg，CD34+細胞數為5.56×106/kg。例2分2天共輸供者(胞姐，HLA配型10/10相合，B+供B+)外周血干細胞6.66×108/kg，CD34+細胞數為4.88×106/kg。

1.4 移植物抗宿主病(GVHD)預防

移植前第7天開始口服環孢素及嗎替麥考酚酯。回輸干細胞后+1、+3、+6、+11天常規給予小劑量甲氨蝶呤。1個月后停用嗎替麥考酚酯，1年后所有免疫抑制劑逐漸減停。

2 結果

2.1 植入情況及隨訪

例1移植后21天白細胞開始生長，移植后20天血小板開始生長。移植后30天時白細胞、血小板升至正常水平，復查骨髓增生活躍，嵌合率檢查100%供者來源造血。移植后3、6、12個月分別監測嵌合率，均為100%供者來源造血。2012年4月血型轉為O型。目前患者已移植后16個月，一般情況好，生長發育正常，身高增長1.5 cm，體重改變不明顯。例2移植后15天白細胞開始回升，移植后16天血小板開始生長，移植后20天白細胞、血小板升至正常。

2.2 移植后合并癥

例1于移植后第4天出現頑固性高血壓，給予卡托普利、硝苯地平等控制血壓，同時環孢素減量。移植后第8天發生抽搐，應用鎮靜藥控制癥狀，遺留有間歇性頭痛。移植后3個月磁共振檢查顯示白質腦病。1年后復查磁共振示白質腦病明顯減輕。例2移植后第8天開始又出現發熱、頭痛，脫水治療后能緩解，移植后第21天復查腦壓210 mmH2O，腦脊液未見細菌、隱球菌等，涂片可見噬血細胞及細胞碎片，即被轉回家繼續治療，隨后失訪。

表1 HPS患者移植前后的基本情況

FLU為福達拉濱,MEL為馬法蘭,ATG為抗胸腺細胞免疫球蛋白,CSA為環孢素,MMF為嗎替麥考酚酯,MTX為甲氨蝶呤。

2.3 支持治療

預處理前轉入層流病房，預處理后血象值下降，常規應用抗生素防感染，覆蓋細菌、病毒、真菌等。粒細胞刺激因子促進造血，血色素、血小板過低常規輸注60鈷輻照的成分血。

3 討論

3.1 目前治療概況

噬血細胞綜合征是免疫調節功能異常，過度分泌細胞因子的1種綜合征。FHLH的自然生存期僅為1～2個月[4]。自國際組織細胞學會HLH-94方案發布以后，家族性、復發或難治性HLH患者長生存率提高到20%以上[5]。我們收治的2例患者，例1為兒童，在外院確診并應用HLH-2004方案化療，效果不理想改為非血緣非清髓性異基因HSCT，移植后病情逐漸恢復，生長發育基本正常，目前已經隨訪6月余，一直處于持續緩解狀態。而例2為成年患者，初治時即合并有感染，考慮為繼發于感染的HLH，且有中樞神經系統受累。移植雖然獲得成功，但頭顱合并癥未能有效控制。

目前已報道的樣本量較大的是國際組織細胞協會組織開展的臨床研究(HLH-94)，該研究方案的藥物主要包括了誘導治療、維持治療和HSCT，長期生存率約為54%[6]。移植前處于緩解狀態、無CNS合并癥是預后良好的因素。

3.2 移植預處理方案選擇

Fischer于1986年首先報道了骨髓移植成功治療HLH，隨后相似的報道越來越多。HLH-2004方案明確推薦HLA匹配供者HSCT的治療指征為FHLH、難治性EB病毒相關性HLH及無家族史嚴重sHLH[7]。HSCT是目前FHLH唯一治愈性手段，也是復發或難治性sHLH及中樞神經系統(central nervous system，CNS)受累的HLH患者的有效治療方法，取得了良好療效。2002年，Henter首次報道了多中心前瞻性的造血干細胞移植，并進行了多年的追蹤觀察[2]。他們將聯合化療緩解的HLH采用移植進行維持治療。移植后中位隨訪6.2年，總生存率達66%。全相合血緣供者、全相合無關供者、不相合無關供者、單倍體相合血緣供者生存率分別為74%、76%、61%、43%，提示如果HLA相合，不管是血緣供者還是非血緣供者并不影響預后。Baker等[8]發現臍帶血移植的總生存率也能達到80%，說明臍血可作為無合適供者的重要選擇。這對個體較小的患者是個極大的機會。對于預處理方案，文章也有詳盡的探討，絕大多數患者接受清髓性預處理方案(MAC)如馬利蘭(BU)+環磷酰胺(CY)+VP16+ATG[9]，而采用RIC方案，如氟達拉濱(FLU)+BU+ATG的相對較少。不同預處理方案的HSCT療效在不同供者來源、干細胞輸注劑量、HLA匹配度等方面比較無明顯差異，但移植后100天內的患者病死率MAC方案明顯高于RIC方案。對具有已知基因突變的FHPS患者，選用親緣人員作為供者需特別慎重，因為家庭成員可能具有相同的基因突變，但發病年齡可以相差很大。無論是否發病，FHPS相關基因突變者的自然殺傷(NK)細胞功能低下，因此對FHPS患者同胞進行NK細胞功能測定有助于供者篩選。對于CNS受累的患者，法國人報道了[9]38例患者，經化療和免疫治療達完全或部分緩解后，應用MAC方案預處理，植入成功率達78%，總DFS率為58.5%。供者來源對OS率無影響。預處理中是否聯用全身照射或顱腦照射，文章未提及。急性GVHD占17%，慢性GVHD占9%。僅10%CNS受累的患兒在移植后期出現認知障礙等并發癥。對于CNS受累的HPS患者，移植后100 天內定期行腦脊液檢查，如果供者細胞處于部分或完全嵌合狀態，即使CNS異常，在移植后早期鞘內注射化療藥物及隨著供者細胞免疫重建可得以控制。供者來源對OS率無影響，疾病緩解期移植是減少植入失敗和提高長期生存的重要因素，因為疾病活躍期患者體內各種細胞因子、活化T淋巴細胞及巨噬細胞可以抑制造血細胞生長，導致植入失敗。多因素分析表明，供受者HLA相合度、診斷時年齡、診斷至移植的時間、FHPS類型對預后并無影響，但疾病進展期移植、尤其是進展期行單倍體移植預后差，植入失敗率高。

2006年以后，Cooper等[10]報道FHLH患者行RIC移植的療效，OS達75%～84%。Marsh等[11]比較了 FHPS患者RIC與MAC移植的療效：14例接受 MAC移植，預處理方案為BU+CY+ATG±VP16；26例接受RIC移植，預處理方案為FLU+BU +阿倫單抗(CD52單抗)。所有患者成功植入，MAC組Ⅱ～Ⅲ度急性GVHD發生率為14%，RIC組為8%。移植后MAC組18%患者供受者基因呈混合嵌合狀態，RIC組為65%，多數混合嵌合者在給予免疫抑制劑減量或供者淋巴細胞輸注(DLI)后維持供者細胞的比例大于10 %～20 %，可以防止HPS復發。MAC組3年0S率為43%,RIC組為92%，提示RIC 方案顯著提高HPS患者移植療效，值得推薦用于骨髓和外周干細胞移植的患者。但采用RIC預處理方案，原發性植入失敗較為常見，動態監測移植后基因嵌合狀態，供者細胞的嵌合比例降至50%～60%，有必要減量或停用免疫抑制劑，如果繼續下降，則進行遞增劑量的DLI。移植的相關并發癥與患者年齡、單倍體移植及包括抗胸腺細胞球蛋白預處理方案有關。

我們認為，復發難治的HLH，只要有合適的供者，盡可能的進行HSCT,有望獲得長期緩解甚至徹底治愈。采用RIC預處理方案，植入較好，合并癥少，能增加長期生存的機會。但對于移植前已經有CNS受累者，MAC移植甚至聯合全身或顱腦照射可能更好。有必要積累更多的病例資料總結。

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