舒筋湯對自體肌腱移植重建前交叉韌帶術后康復的療效觀察

夏 天 米 琨 王 斌 席智杰 農必華 朱 洪 易海魁

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530022；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530022）

舒筋湯是廣西中醫藥大學第一附屬醫院經驗方劑，已在臨床應用多年，前期研究表明該方可促進關節軟組織損傷的修復[1]，對膝關節骨關節病有顯著的療效[2-3]。關節鏡具有微創傷、可視、診治結合、術后關節功能恢復較好等特點，是目前較為推廣的關節外科手術方式之一。我們在臨床過程中發現在關節鏡術后配合舒筋湯熏洗，可在原有基礎上促進患者恢復及改善預后。為了觀察舒筋湯對前交叉韌帶損傷患者關節鏡術后臨床癥狀及膝關節功能的影響，特提出本研究，相關研究數據如下所述：

1 臨床資料

1.1 一般資料

入組病患均來自廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨關節創傷手外科，共60例，收集時間自2011年1月1日至2013年1月22日，將入組患者按完全隨機分組方法分為兩個觀察組，即術后常規治療組（對照組）以及常規治療合舒筋湯(綜合組)，每組30例。對照組男18例，女12例，年齡26.34±7.26歲；綜合組男19例，女11例，年齡28.21±6.54歲。各組間性別、年齡構成比經過比較，無顯著性差異（P＞0.05）。如圖1。

1.2 診斷及納入標準

1.2.1 診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準，簡稱“標準”》（ZY／T001.1-94）中ACL損傷的診斷依據、證候分類、療效評定標準,有ACL重建的適應征，并行自體半腱肌肉和股薄肌的肌腱移植重建術治療。

1.2.2 納入標準

①年齡在18～45歲的ACL損傷患者，性別不限；②臨床及隨訪資料完整；③患者知情同意；④排除膝部腫瘤、結核及膝關節化膿性炎癥, 先天性畸形及半月板損傷，膝部關節內骨折所致骨性關節炎及膝關節風濕性關節炎, 類風濕性關節炎等疾病及對本治療不合作者；⑤未用其他中藥治療；

1.2.3 排除標準

①非ACL損傷患者；②合并有嚴重的全身系統性疾病（如腎綜、各型衰竭等）患者；③合并嚴重心腦血管疾病患者；④合并其他系統嚴重的原發疾病患者；⑤近3個月內參加或正在進行其他臨床試驗患者。

2 觀察方法

2.1 給藥方法

2.1.1 常規治療組

ACL關節鏡自體肌腱移植重建術后給予常規治療（抗感染、鎮痛及早期康復功能鍛煉），治療1個療程后，僅以早期康復功能鍛煉及對癥治療，2個月后隨訪1次。

2.1.2 常規治療加+舒筋湯組

ACL關節鏡自體肌腱移植重建術后在常規治療的基礎上給予舒筋湯（由生草烏、生川烏、艾葉、海桐皮、千斤拔、爬山虎、寬筋藤、透骨草、蘇木、紅花、兩面針等藥組方而成）熏洗患處，早晚各1次，四周為1療程；治療1個療程后行早期康復功能鍛煉及繼續使用舒筋湯熏洗患處，2個月后隨訪1次。

2.1.3 康復功能鍛煉

（1）術后1～2周，固定膝關節使下肢完全伸直，進行股四頭肌舒縮鍛煉及床上膝關節的屈伸鍛煉、踝關節屈伸活動及被動抬腿運動；（2）達到目標后可在下肢有支具保護的條件下行負重下地活動。3～4周，加強關節粘連松解以及肌力鍛煉。（3）術后一個月內膝關節屈曲不能超過90度，3個月內不能超過120度，一個月內下床行走必須扶拐并支具保護，一個月后改護膝保護；（4）鍛煉后如出現膝關節腫痛可局部冰敷并適當減少鍛煉；（5）三個月后可進行負重下蹲慢跑等活動、半年后方可以進行體育鍛煉。

2.2 觀察指標

2.2.1 中醫證候積分

采用記分法，根據癥狀的無、輕、中、重，分別記0、2、4、6分，介于二者之間者分別記1、3、5分，打分內容及計分表格式根據《標準》制定。

2.2.2 HSS膝關節功能評分

參照美國紐約特種外科醫院提出的膝關節療效評分標準，其中包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性及減分項目7大項，納疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及穩定性作為療效評定項目。

2.3 統計方法

使用SPSS 13.0版本使用相應的統計學統計方法統計數據，計數資料使用t檢驗，計量資料使用方差分析，等級資料使用ridit分析。

3 結果

3.1 療效評定標準

3.1.1 證候積分評定

治療前后積分改善率使用尼莫地平法計算公式：積分改善率=（治療前證候總積分-治療后證候總積分）/治療前證候總積分×100%。療效等級分為：痊愈：證候改善95%以上；有效：證候改善75～90%；顯效：證候改善50～75%；無效：證候改善＜50%或繼續進展者。

3.1.2 HSS膝關節功能評分標準

其將膝關節按疼痛30分、行走功能22分、關節活動度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、穩定性10分等方面共計100分；并設定了若干減分項目。臨床療效按：優＞ 85分,良70～84分，中60～69分，差＜ 59分。

3.2 兩組性別、年齡構成比較兩組無顯著性差異（P＞0.05）。如圖1：

圖1 兩治療組一般資料比較

3.3 治療前后中醫證候評分

兩組治療后證候積分均較治療前顯著降低（P＜0.05），治療后綜合治療組積分明顯低于對照組（P＜0.05）。如表1：

表1 兩組治療前后中醫證候評分比較

表1 兩組治療前后中醫證候評分比較

注：△與單純對照組比較P＜0.05；▲與治療前比較P＜0.05

組別 例數（n） 治療前 治療后 隨訪期對照組 20 13.18±2.95 3.1±2.51▲ 1.41±1.67▲綜合組 20 12.80±2.80 1.25±1.62△▲ 0.57±1.32△▲

3.4 治療前后各組HSS評分情況

治療后及隨訪后兩組HSS功能評分較治療前顯著升高（P＜0.05）。其中綜合組HSS評分中疼痛、功能、活動度、肌力及穩定性5項得分高于對照組（P＜0.05）。如表2：

表2 兩組治療前后HSS功能評分6個項目評分比較

表2 兩組治療前后HSS功能評分6個項目評分比較

注：△與對照組比較P＜0.05；▲與治療前比較P＜0.05

項目 治療前 治療后 隨訪期 治療前 治療后 隨訪期對照組 綜合組疼痛 7.75±5.99 12.00±7.15▲ 21.20±3.72▲ 8.50±4.56 16.50±9.13△▲ 24.65±4.37▲功能 8.25±1.45 11.20±4.47▲ 15.87±3.06▲ 8.80±2.07 13.50±3.61△▲ 17.41±2.98▲活動度 3.30±1.59 8.10±2.70▲ 12.33±2.66▲ 3.40±1.54 10.60±1.96△▲ 14.21±3.37▲肌力 4.35±2.58 5.15±2.08▲ 5.94±1.58▲ 4.25±2.67 6.85±2.06△▲ 7.17±1.89△▲屈曲畸形 3.70±2.98 8.15±1.04▲ 8.22±1.22▲ 3.85±3.12 8.10±1.62▲ 8.32±1.06▲穩定性 2.95±3.19 5.95±1.50▲ 7.24±1.20▲ 2.70±3.21 7.15±1.35△▲ 8.30±1.07△▲

3.5 個組療效比較

對照組30例，有效13例，顯效16例，無效1例，有效率95%；綜合治療組30例，有效22例，顯效8例，無效0例，有效率100%。兩組資料經過Ridit成組單向有序資料統計，綜合治療組有效率要優于對照組（P＜0.05）。

4 討論

ACL損傷可嚴重影響人體力學結構，導致膝關節功能的改變，可導致關節軟骨、半月板的膝關節結構的繼發損傷。隨著近年來微創技術的普遍開展，鏡下微創重建ACL已成為關節鏡外科中常規、經典的治療方法[4]。其中關節鏡下半腱肌和股薄肌聯合移植重建術近年來較受外科醫生推崇，有研究報道[5]，四股半腱肌與股薄肌肌腱可作為ACL理想的代替物，理論上的移植強度可相當于正常ACL的3倍，且切取的半腱肌肌腱及股薄肌肌腱后，肌腱能夠再生[6]。前交叉韌帶重建后進行系統、正規的功能康復訓練，有利于促進膝關節功能的恢復及改善預后，然而關節鏡術后可能出現膝關節感染、膝關節內纖維化、脛骨側可吸收性生物界面螺釘的并發癥等影響預后的術后并發癥[7]，因此，改善臨床癥狀，及早的關節功能康復訓練，減少術后并發癥是關節鏡術后的防治重點。

舒筋湯由生草烏、生川烏、艾葉、海桐皮、千斤拔、爬山虎、寬筋藤、透骨草、蘇木、紅花、兩面針等藥組方而成，具有活血化瘀，舒筋活絡的功效，生草烏，生川烏，艾葉，海桐皮，千斤拔，爬山虎溫經通絡；尤其是方中主藥生川烏、生草烏中的烏頭堿能抑制炎癥介質的釋放和結締組織的增生，降低毛細血管的通透性；因此有明顯的消炎、鎮痛作用,能有效的消除關節滑膜炎癥，松解關節粘連，恢復關節囊韌帶彈性，改善骨內循環，降低骨內壓而在臨床取得較為滿意的效果。寬筋藤，透骨草，蘇木，紅花活血祛淤；兩面針活血消炎；諸藥合用，共奏溫經通絡，活血祛淤，消炎止痛之效。加上熏洗具有熱療和藥療的雙重作用，熱療可使血管擴張，促進局部血液循環及藥物的吸收。由于藥物直接作用于局部病變部位，使局部藥物濃度提高，并可形成藥物離子堆，增加了局部刺激；兩者相輔相成，療效疊加[3]。

本研究觀察中西醫結合對ACL損傷膝關節鏡韌帶重建術后的臨床療效，結果發現舒筋湯結合術后常規治療可顯著降低證候積分，提高HSS積分，增強功能、活動及穩定性。實驗研究表明[1]，該方可提高血SOD水平，降低MDA水平，從而減緩骨性炎癥的進展，緩解病情，提高關節活動度。在隨訪期中，配合舒筋湯熏洗進行康復功能鍛煉亦能顯著改善預后，提高膝關節功能得分，減少術后并發癥的發生，提高恢復率。然而，目前對舒筋湯的研究還主要停留在臨床的觀察研究上，其具體的機制仍需深入研究，以增加有力的科學依據。

[1] 鐘遠鳴,全迪,賀啟榮,等.舒筋湯熏洗加被動功能鍛煉治療膝骨性關節炎的實驗研究[J].廣西中醫藥,2008,31(1):42-46.

[2] 鐘遠鳴,韋貴康,米琨,等.中藥熏洗治療膝關節骨關節病療效觀察[J].中醫正骨,2004,16(1):3-5.

[3] 鐘遠鳴,米琨,賀啟榮,等.中藥熏洗與股四頭肌功能鍛煉治療膝關節骨關節炎[J].中醫臨床康復,2006,10(43):43-45.

[4] 張利恒,桑平,李光淳,等.關節鏡下LARS人工韌帶重建前交叉韌帶的療效觀察[J].吉林醫學,2008,29(23):2148-2149.

[5] 夏春,周江南,胡海,等.關節鏡下多股半腱肌與股薄肌肌腱重建前十字韌帶的臨床應用[J].中華骨科雜志,2003,23(7):392-395.

[6] 龔熹,敖英芳.自體半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韌帶術后肌腱再生的臨床研究[J].中國運動醫學雜志,2005,24(1):13-15.

[7] 劉武,王瑞華.關節鏡下膝關節前交叉韌帶自體半腱肌股薄肌重建術后并發癥的研究進展[J].微創醫學,2012,7(1):65-68.