社會基本醫療保障與衛生總費用的動態關系分析*

中國醫科大學人文社科學院(110001) 王 昕

查閱國內外有關衛生總費用的研究文獻，系統地完整地歸納、總結出社會基本醫療保障對衛生總費用的助推作用，在衛生總費用的分析和研究文獻中，還未見報道。本文擬通過系統總結分析遼寧省各種社會保障形式在衛生總費用籌資構成中的作用，以點帶面，歸納出我國社會基本醫療保障對衛生總費用的助推作用。

資料與方法

1.資料來源

本研究基本數據采集自:遼寧省財務年報資料、遼寧衛生統計年鑒、中國統計年鑒、遼寧省紅十字會、遼寧省民政部門、遼寧省勞動與社會保障部門、遼寧省衛生信息統計中心、新型農村合作醫療統計資料。

2.基本理念說明

衛生總費用(total expenditure on health，TEH)，全面反映一個國家或地區在一定時期內，全社會用于醫療衛生服務的資金總額。衛生總費用測算的目的是為制定和實現衛生發展戰略目標提供客觀經濟信息，為調整和制定衛生政策服務〔1〕。

衛生總費用籌資來源通常有三大塊:政府預算衛生支出、社會衛生支出和個人現金衛生支出。社會衛生支出指政府支出外的社會各界對衛生事業的資金投入，主要體現就是社會醫療保障支出。

3.數據處理:

整理2001～2010年遼寧省幾種社會基本醫療保障和衛生總費用相關數據，用Excel軟件包建立數據庫并進行統計分析。

結果與分析

1．城鎮職工基本醫療保障

遼寧省從2001年下半年開始，推行城鎮職工基本醫療保障制度。基本醫療保險實行單位、職工雙方負擔:省直單位按在職職工上年月平均工資總額8%繳納;在職職工按本人上年平均工資收入的2%繳納。各地根據社會經濟發展和財政承受能力對單位繳納費率自行確定，但最低不低于6%。退休人員個人不繳納基本醫療保險費;老紅軍、離休人員、二等乙級以上傷殘軍人不參加基本醫療保險。隨著城鎮職工基本醫療保障的推進，到2010年基本實現廣覆蓋，參加保險人數越來越多，有95%的職工參加醫療保險。

尤其在2008年以后，政府支付50%資金為下崗職工、失業職工和困難企業職工購買醫療保險，使遼寧省參加城鎮職工醫療保險人數驟增，基本醫療保險制度基本覆蓋全省所有用人單位和職工。參加醫療保險人員的增加，帶來醫療保險基金籌集總額的擴容。全省歷年醫療保險基金籌集情況見表1。

表1 全省歷年城鎮職工醫療保險基金籌集情況

醫療保險基金大額度籌集，助推全省衛生總費用總額的增加，從而占衛生總費用總額的比重越來越大。全省城鎮職工基本醫療保險基金占衛生總費用比重增長情況見表2。

基本醫療保險制度廣覆蓋、籌集基金能力增強，一是體現國家對勞動者基本權益的保障;二是提高了基本醫療保險基金抵御風險的能力;三是發展社會互助互濟功能，創造公平競爭的社會環境;四是促進勞動者合理流動，解決職工更換就業崗位的后顧之憂。對衛生總費用籌集來說，起到推波助瀾的作用，成為衛生總費用的重要組成部分。

表2 全省城鎮職工基本醫療保險基金占衛生總費用比重

2.新型農村合作醫療制度

進入21世紀，我國政府十分重視“三農”問題，也加強了農村衛生工作，2002年10月，中共中央、國務院發布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出在全國逐步建立新型農村合作醫療制度。2003年1月，國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》〔2〕，要求從2003年起，各省市至少要選擇2～3個縣進行新型農村合作醫療試點〔3〕，取得經驗后逐步推升，2003年遼寧省在3個縣開展試點工作。2004年，遼寧省人民政府辦公廳轉發省衛生廳等部門關于《進一步做好新型農村合作醫療試點工作重點意見》的通知。使遼寧省新型農村合作醫療試點工作逐步擴大，到2009年，遼寧省新型農村合作醫療實現全覆蓋，提前1年實現在全省建立覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標。全省新型農村合作醫療參合情況見表3。

新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制〔4〕。為了保證農民享有基本醫療服務，解決農民看病貴問題，遼寧省政府一再提高籌資標準，見表4。

表3 全省新型農村合作醫療參合人數

新型農村合作醫療籌資水平8年里實現四級跳，由30元提高到150元，每級籌資標準農村居民個人承受能力增幅較少，充分體現農村合作醫療基金以政府資助為主的籌資機制。參合覆蓋面的擴大，籌資水平標準的提高，使新型農村合作醫療基金籌資總額不斷增加，見表5。

表4 全省新型農村合作醫療籌資標準(元)

表5 全省農村合作醫療籌資情況

農村合作醫療基金籌資總額，在“十一五”期間和“十二五”初期增幅最快，占衛生總費用比重也越來越高，到2010年，新型農村合作醫療經費占社會醫療保障經費的10．49%，占衛生總費用3．95%。

2011年遼寧省新農合籌資水平提高到230元。遼寧省政府決定從2012年開始，新型農村合作醫療籌資標準將要提高到290元，2012年3月22日國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作，會議指出到2011年，新農合政府補助標準提高到每人每年360元以上，加上個人籌資，新農合籌資標準將要超過400元。到那時新農合基金將增加55億元，將衛生總費用提高到一個新的階段。

3.城鎮居民醫療保險制度

城鎮居民醫療保險同城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療共同構成社會醫療保障三大支柱。盡管它建立比較晚，但已經顯示出巨大的生命力。遼寧省是從2007年建立城鎮居民醫療保險制度，其保險對象是16周歲以上城鎮非從業居民、在校學生和兒童。覆蓋面增速遠比城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療快得多，從2007年60%迅速提高到2010年的92%。

城鎮居民醫療保險籌資方式區別于城鎮職工醫療保險，城鎮職工醫療保險的費率確定采取的是按工資比例籌資方式，而城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療的費率確定，則采取的是社區費率即定額籌資方式，其籌資標準一向與新型農村合作醫療同步，即2007年每人每年50元，2008年90元，2009年100元，2010年150元。

遼寧省2007年初始階段，居民醫療保險基金收入2.1億元，2008年上升到2.6億元，2009年提高到3.6億元，2010年猛增到9.8億元，居民醫療保險基金年度總額占社會醫療保險費3.3%，占衛生總費用的1.21%。為多渠道籌集衛生資金發揮了重要作用。

工傷保險和生育保險

工傷保險是指勞動者由于工作原因并在工作過程中遭受意外傷害或因接觸粉塵、放射線、有毒有害物質等職業危害因素引起職業病后，由國家或社會給負傷、致殘者以及死亡者生前供養親屬提供必要的物質幫助的一項社會保險制度。

工傷保險由單位負責繳納，繳納費率按行業類別0.5%～2%執行。工傷保險所以與完善衛生總費用有聯系，是因為工傷保險待遇八項中有工傷醫療費。2010年全省衛生總費用中，工傷保險的門診費用、住院費用、工傷康復費用4.1億元。雖然占衛生總費用比重不大，畢竟構成了衛生總費用的一個組成部分。

生育保險是指職業婦女因生育子女而暫時中斷勞動時，由國家或社會及時給與生育保障和物質幫助的一項社會保險制度，是社會保障體系的重要組成部分。

遼寧省自2006年1月1日起開始實施生育保險制度。參保范圍:城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工都必須參加生育保險。生育保險以用人單位基本醫療保險繳費為基數繳納，繳費比例為6‰。因為生育保險主要用于參保人員進行妊娠檢查、產前檢查、分娩、流產、引產或計劃生育手術費等。它也是衛生總費用籌資其中一個渠道。2010年全省生育保險醫療待遇1.3億元，構成衛生總費用籌資一個子項。

5.商業健康保險

商業醫療保險由商業保險公司經辦，以盈利為目的，企業或職工自愿參加，在構建多層次醫療保障體系中，商業醫療保險可發揮重要作用。發展商業醫療保險可以解決基本醫療保險制度尚未覆蓋的其他社會成員的基本醫療問題，和參加醫療保險自費負擔較重問題，有利于提高人們的健康投資意識，引導人們的健康消費。

遼寧省創辦商業醫療保險主要有財產保險和人壽保險機構中的健康保險。目前尚無資料可查出參加商業健康保險的人數和投保總額。但是經過推算，2007年商業健康投保金額在13億左右，2008年19億左右，2009年和2010年均在20億左右，分別占衛生總費用的 2．7%、3．4%、2．8%、2．7%。商業醫療保險和基本醫療保險共同構成醫療保障體系的基礎框架。基本醫療保險是核心和基礎，商業醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，進一步滿足參保者的醫療需求的重要內容。對衛生總費用研究來說，商業醫療保險也擴大了衛生資金籌集的總額度。

6.城鄉醫療救助制度

城鄉居民醫療救助是通過國家財政和其他渠道籌集醫療基金，專門用于幫助貧困人口支付醫療費用的一種保障制度。

事實上，遼寧省的醫療保障不是只有一種單一的形式，而是多種醫療保障形式的某種組合。遼寧省以社會醫療保障為主，輔之以城鄉居民醫療救助和殘疾人救助等其他形式。

城鄉醫療救助的對象是因為各種原因導致低于法定最低收費標準的社會成員。一般以當地政府規定的最低收入水平為準，凡是收入低于法定最低收入標準的家庭，均屬社會醫療救助對象。遼寧省規定，城市月低保月平均標準為310元，預計全省有3萬人進入低保范圍，城市低保對象占全省非在業人口6．9%，農村低保年人均標準1930元。

城鄉居民醫療救助是在醫療保障制度報銷的基礎上，由民政部審核后，再給予補助一部分醫療費。事實上，低收入人群自費醫療費比例很小，社會醫療救助也成為最重要的社會醫療保障形式，并在社會醫療保障體系中發揮輔助作用，2010年全省城鄉醫療救助籌資4億元。

為了總括說明社會醫療保障制度建立和完善對促進衛生總費用增長所發揮的作用，表6列出了各種社會醫療保障形式籌資來源。

表6 各種社會醫療保障經濟收入單位:億元

討論與建議

社會醫療保障體系除上述幾種形式外，還有公務員醫療補助、職工大額醫療補助、慈善總會社會籌資用于醫療衛生、殘聯社會籌資用于醫療衛生、紅十字會用于醫療衛生等，不過這些形式籌資數額較少，本文不做詳細論述。從全國來看，2010年城鎮職工、城鎮居民和新農合覆蓋人口總計12.68億人，繼續擴大覆蓋人口的增長空間隨之縮小，人均籌資水平的增長幅度將成為醫療保險費用增長變化的決定因素，所以今后社會醫療保障工作的重點應是進一步完善醫療保障制度，擴大人均籌資水平的增長幅度，使得社會醫療保障在整個衛生總費用籌資結構中的比例得到提升。

鑒于社會基本醫療保障在衛生總費用中占主體地位，是衛生總費用的主要籌資渠道。各級政府需加大社會集體等衛生投入力度，加快城鄉基本醫療保障制度建設和完善工作，擴大覆蓋面，提高醫療保障水平〔5〕。

1．黃冠．建立衛生籌資公平性新視角．中國衛生經濟，2011，30(5):22-24．

2．尹志芳．新型農村合作醫療面臨的問題和對策思考．經濟問題，2007，2，43-44．

3．張昕，楊芳．農民健康權、政府責任與新型農村合作醫療初論．中國衛生法制，2008，16(2):12-16．

4．車尉尉．農村合作醫療制度改革的微觀模擬．吉林大學，2009．

5．羅艷虹，丁蕾，余紅梅，等．政府預算、社會及個人現金衛生支出增長率的動態關系研究．中國衛生統計，2012，29(2):168-171，174．