醫(yī)療保險參保狀況對就診意愿與行為的影響—基于江蘇五市農(nóng)民工的實地調(diào)查

張 麗，張瑞利

（南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023）

2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式提出將農(nóng)民工分類分層納入三大主干醫(yī)療保險制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并且通過制定《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》掃清了農(nóng)民工連續(xù)參加醫(yī)療保險的制度障礙[1]。目前，農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的制度框架已經(jīng)明確，而農(nóng)民工群體作為一特殊群體，由于其流動性較強，其就診行為較之一般城市居民和農(nóng)村居民具有一定的特殊性。因此，本研究擬通過問卷調(diào)查對農(nóng)民工參加三種醫(yī)療保險的現(xiàn)狀進行實證分析，進而討論參加不同醫(yī)療保險的農(nóng)民工，其就診意愿和就診行為的特征，對進一步促進農(nóng)民工享有基本醫(yī)療保障，更好地實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這一醫(yī)改目標(biāo)提出對策建議。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象與方法

本次調(diào)查對象是在江蘇務(wù)工的非城鎮(zhèn)戶籍人員。調(diào)查選取南京、蘇州、無錫、南通、徐州五市為調(diào)查城市，分別代表了江蘇省經(jīng)濟發(fā)展水平高、中、低地區(qū)。這些城市的農(nóng)民工分別來自全國各地以及周邊縣市或者來自當(dāng)?shù)兀瑏碓吹氐亩嘣ＷC了調(diào)查樣本的代表性較好。具體采用偶遇抽樣的方法選取調(diào)查對象，調(diào)查主要在農(nóng)民工聚集地進行，如勞務(wù)市場、工廠、建筑工地、低檔小區(qū)街鋪、大市場等。共發(fā)放650份問卷，回收有效問卷639份，問卷有效回收率為98%。為保證調(diào)查質(zhì)量,調(diào)查員全部選用有問卷調(diào)查經(jīng)驗的在校大學(xué)生,并在準(zhǔn)備階段對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn),規(guī)范調(diào)查員的調(diào)查過程。為保證所收集信息的準(zhǔn)確性，問卷調(diào)查由調(diào)查員在農(nóng)民工的工余時間進入農(nóng)民工居所或工作時可供休息的場所,采取面對面結(jié)構(gòu)式訪談的方式進行。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與分析方法

調(diào)查問卷主要內(nèi)容分為三部分：(1)個人基本情況：包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、收入等；(2)就醫(yī)行為現(xiàn)狀，包括對醫(yī)療機構(gòu)的選擇、就醫(yī)時間、對醫(yī)護人員的選擇、就醫(yī)地點選擇、對治療方式的選擇等；(3)醫(yī)療服務(wù)需求與評價：包括健康狀況的自我評價、參加何種醫(yī)療保險、就醫(yī)滿意度以及對不同醫(yī)療機構(gòu)的評價。

問卷回收整理后，運用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入原始數(shù)據(jù)，采用 SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,主要運用頻數(shù)描述、卡方檢驗等方法,對農(nóng)民工醫(yī)療保險參保狀況對其就診意愿和行為進行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在調(diào)查的639名農(nóng)民工中，男性341名，占53.4%；女性298名，占46.6%。未婚者占36%，己婚者占64%。21～30歲年齡組人數(shù)所占比例最高，為48.4%；31～40歲者占18.8%，41～50歲者占20.5%，可見，調(diào)查農(nóng)民工以青壯年為主。從受教育程度看，初中文化程度比例最高，占36.5%，高中（含職中/中專）占30.4%，大專及以上占26.1%。年收入主要集中在1～3萬，占42.4%；3～5萬占31.6%。就業(yè)單位主要是美容、餐飲、衛(wèi)生等服務(wù)業(yè)，占32.9%，制造業(yè)（各類工廠）占24.3%，建筑業(yè)占16.1%。

2.2 農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

農(nóng)民工對醫(yī)療保險的選擇主要基于其對各類醫(yī)療保險的認知以及對自己最有利的權(quán)衡判斷。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)民工參加新農(nóng)合的人數(shù)最多，其次是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，分別占44.3%和37.2%；參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人數(shù)較少，占7.2%；還有一部分人沒有參加任何醫(yī)療保險，占 11.3%。農(nóng)民工參加社會醫(yī)療保險的參保率為88.7%。

對于各不同類別農(nóng)民工與其參保情況的影響情況，我們通過交叉分析和卡方檢驗獲知，性別、受教育程度、戶口所在地以及是否與用工單位簽訂勞動合同這些因素都與其參保情況相關(guān)。從性別來看，女性農(nóng)民工的醫(yī)療保險未參保率高于男性（χ2=14.235，P=0.003），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；受教育程度也對農(nóng)民工參保具有影響（χ2=54.285，P=0.000），隨著受教育程度的提高，選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的比例逐漸增加，而選擇新農(nóng)合的比例逐漸下降；戶口所在地是在原籍還是在務(wù)工地對農(nóng)民工參保的影響也有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.090，P=0.001）。戶口在原籍的農(nóng)民工更傾向于選擇參加新農(nóng)合，戶口在務(wù)工地則顯示出參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的比例較高。此外，農(nóng)民工是否與用人單位簽訂勞動合同與其參保也呈現(xiàn)相關(guān)性（χ2=97.314，P=0.000），簽訂合同的農(nóng)民工更傾向于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,詳見表1。

表1 不同類別農(nóng)民工與其參加醫(yī)療保險情況交叉分析 n(%)

2.3 參加不同醫(yī)療保險農(nóng)民工患病就診意愿分析

對農(nóng)民工參加不同醫(yī)療保險與其患病就診意愿之間的交叉分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工是否參保對其就診意愿具有影響（χ2=19.454，P=0.022），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。未參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工其患病后選擇不治療和自我治療（比如自己去藥店買藥等）的比例均最高，而選擇去醫(yī)療機構(gòu)就診的比例最低,見表2。

表2 農(nóng)民工參加醫(yī)療保險與就診意愿交叉分析 n(%)

2.4 參加不同醫(yī)療保險農(nóng)民工就診機構(gòu)選擇分析

對農(nóng)民工最近一次患病就診機構(gòu)選擇情況的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工參加不同醫(yī)療保險與其選擇就診機構(gòu)之間存在差異（χ2=40.382，P=0.000），選擇參加新農(nóng)合的農(nóng)民工去縣、市級醫(yī)療機構(gòu)就診的比例明顯低于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的農(nóng)民工比例，同時，去衛(wèi)生服務(wù)站(或村衛(wèi)生室)和私人診所就診的比例明顯高于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的農(nóng)民工比例，而未參保的農(nóng)民工去私人診所就診的比例與參加三大醫(yī)療保險的農(nóng)民工去私人診所就診的比例相比則最高，見表3。

3 討論與結(jié)論

由于農(nóng)民工群體的特殊性，以及我國當(dāng)前醫(yī)療保障仍然存在城鄉(xiāng)分割、碎片化的現(xiàn)狀[2]，決定了我們難以將農(nóng)民工納入某一種醫(yī)療保險制度。目前，農(nóng)民工可以根據(jù)自身的就業(yè)和收入情況選擇加入三大主干醫(yī)療保險當(dāng)中的任一種。參加不同醫(yī)療保險的農(nóng)民工其在醫(yī)療保障水平、報銷便利性等方面仍存在一定的差別。這對農(nóng)民工就診意愿和就診機構(gòu)的選擇會產(chǎn)生一定的影響。

表3 農(nóng)民工參加醫(yī)療保險與就診機構(gòu)選擇交叉分析 n(%)

從農(nóng)民工參保情況來看，農(nóng)民工群體參加社會醫(yī)療保險的比重雖然已經(jīng)較高，但距離全覆蓋仍然有一定距離，從這個意義上來說繼續(xù)推進農(nóng)民工參保仍然是農(nóng)民工社會保障工作的一項重點。在已經(jīng)參保農(nóng)民工的參保選擇上，新農(nóng)合仍然是農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的首選，其次才是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并且這兩種醫(yī)療保險是農(nóng)民工主要的參保類型。這說明農(nóng)民工在參加醫(yī)療保險上仍然被烙上了明顯的城鄉(xiāng)二元印記。

從是否參保與就診意愿的關(guān)系來看，未參加任何醫(yī)療保險的農(nóng)民工患病后選擇不治療或是自我治療的比例最高；從是否參保與就診機構(gòu)選擇的關(guān)系來看，參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工就診時更傾向于去高級別的醫(yī)療機構(gòu)就診，而未參保的農(nóng)民工就診傾向于去私人診所。這是因為參加了醫(yī)療保險，可以通過第三方支付醫(yī)療費用的形式降低醫(yī)療服務(wù)價格，促進其尋求更優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，而未參保者就診需要完全自費，為節(jié)省醫(yī)療費用，就會選擇價格便宜的小診所就診，或者選擇自我治療甚至不治療。從參保類別與就診機構(gòu)選擇的關(guān)系來看，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的農(nóng)民工越有可能選擇級別更高的醫(yī)療機構(gòu)，而參加新農(nóng)合的農(nóng)民工在選擇村衛(wèi)生室這樣的低端醫(yī)療機構(gòu)的比例要明顯高于其他參保人群，這很大程度上反映了不同參保人群的經(jīng)濟和收入狀況，另外也與他們所參加醫(yī)療保險的報銷政策緊密相關(guān)。通常，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在村衛(wèi)生室這樣的醫(yī)療機構(gòu)有著更高的報銷比例，這是吸引農(nóng)民工前往就診的重要因素。

根據(jù)上述結(jié)論，提出以下政策建議：一是需要加強健康知識教育和社會醫(yī)療保險的宣傳力度，提高農(nóng)民工自身的健康意識和參保意識；二是繼續(xù)推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合發(fā)展，提高農(nóng)民工參保率，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險報銷手續(xù)有效銜接，提高醫(yī)療保險運行效率；三是加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，滿足農(nóng)民工就近、就地治療的醫(yī)療服務(wù)需求，增加農(nóng)民工就診可及性；四是嚴格規(guī)定定點醫(yī)院和轉(zhuǎn)診制度，促使患者根據(jù)疾病程度選擇相應(yīng)水平的醫(yī)療機構(gòu)就診，減少衛(wèi)生資源的浪費。

[1]張 麗,姚 俊.農(nóng)民工醫(yī)療保險制度政策適應(yīng)性研究—基于需求和制度運行環(huán)境的視角[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2010,(11):46-48.

[2]趙 斌,王永才.農(nóng)民工醫(yī)療保險制度碎片化困境及其破解[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(11):41-46.