通腑泄濁湯在慢性重型肝炎早中期濕熱型中的療效觀察

李凱杰，劉玉芹

(1.河北省唐山市遷西縣中醫院，河北 唐山 064300;2.河北省唐山市遷西縣人民醫院，河北 唐山 064300)

慢性重型肝炎是在慢性肝炎或活動性肝硬化基礎上進展而成，常因肝功能發生嚴重障礙或失代償，出現凝血機制缺陷、黃疸、肝性腦病、腹水等癥，其病死率高。本文就自擬通腑泄濁湯在慢性重型肝炎早中期(濕熱型)中的療效進行觀察，現將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月～2011年12月于本院進行治療的78例慢性乙型重型肝炎(濕熱型)早中期患者為研究對象，將其隨機分為對照組(西醫治療組)35例和治療組(通腑泄濁湯組)43例。對照組的35例患者中，男性27例，女性8例，年齡23～56歲，平均年齡(42.1±5.2)歲，病程1.2～13.4年，平均病程(5.1±1.7)年。其中早期患者23例，中期患者12例，治療組的43例患者中，男性33例，女性10例，年齡23～54歲，平均年齡(41.9±5.3)歲，病程1.3～13.1年，平均病程(5.2±1.5)年，其中早期患者28例，中期患者15例，2組患者各項基本資料比較(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及療效判定標準

1.2.1 診斷標準 西醫符合2005年中華醫學會傳染病分會制定的《慢乙肝重型肝炎診斷標準》，中醫符合國家中醫藥管理局中醫肝病重點?？茖懽鹘M主編(2005年)《中醫肝病診療常規》中北京302醫院慢性重型肝炎中醫辨證標準:①有慢性乙型肝炎(CHB)病史;②臨床表現為脅脹脘悶，惡心厭油，納呆，身目發黃而色澤鮮明或不黃，尿黃，口黏口苦，大便黏滯穢臭或先干后溏，舌質紅苔黃膩，脈見弦滑數;③ALT＞正常4倍、AST＞正常3倍、TBil＞正常5倍。

1.2.2 排除標準 ①急性重型肝炎、亞急性重型肝炎;②其他病因(包括自身免疫性、藥物性、酒精性、中毒性、寄生蟲性)導致的慢性重型肝炎;③合并有非肝病所致的貧血、慢性腎病、心肺疾病、內分泌疾病、腫瘤和有可能影響中醫證型評價者;④合并原發性、轉移性肝癌、遺傳代謝肝病、原發性膽汁性肝硬化、肝內外膽管梗阻等;⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.2.3 療效判定標準 按照《中醫肝病診療常規》慢性病毒性肝炎療效判定標準分為:(1)臨床治愈:①自覺癥狀消失;②肝腫大穩定不變或縮小，肝區無明顯叩壓痛;③肝功能恢復正常;④PTA≥60%;(2)基本治愈:①主要癥狀消失;②肝腫大穩定不變;③肝功能輕度異常，ALT≤1.5ULN，TBil＜≤34.2μmol/L，PTA較原水平提高50%以上，且穩定在2周以上，無明顯波動。(3)好轉:①癥狀、體征明顯恢復;②肝功能明顯好轉(ALT、TBil較原水平下降50%以上)，且穩定在2周以上，無明顯波動者。(4)無效:①治療結束后患者癥狀無改善;②TBil、PTA無恢復甚至加重，或患者病情繼續惡化(包括自動出院者、轉院者)。

1.3 治療及觀察方法

1.3.1 對照組 給予靜點肝水解肽100mg、還原型谷胱甘肽1.2g、甘利欣150mg、人血白蛋白10g等對癥治療。

1.3.2 治療組 采用西藥對癥治療(用藥同上)的同時，加服中藥湯劑“通腑泄濁湯”，水煎服，每日1劑，7d為1個療程，連續服藥3個療程。通腑泄濁湯組方:柴胡 15g，黃芩 15g，半夏 10g，枳實15g，白芍 30g，丹皮 15g，郁金 20g，白術 30g，茯苓30g，澤瀉 30g，蟬蛻 15g，僵蠶 15g，姜黃 10g，茵陳15g，梔子 10g，生大黃 10g(后下)，珍珠草 20g，苦參15g，五味子20g。(1)每7d檢測肝功能、治療前后對比肝功能、凝血機制。治療前后彩色超聲檢查對比肝臟血流動力學改變;(2)治療結束后，觀察2組療效，并對所得數據進行統計學處理;(3)在治療前后醫生按照“癥狀分級評分表”評分，特別觀察精神狀態、腹脹乏力情況、食欲口味、大便情況、舌象脈象等主要癥狀的積分變化，以及出現的不良反應情況。

1.4 統計學處理

統計學軟件包選用SPSS15.0，計量資料與計數資料分別采用t檢驗和卡方檢驗進行處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療總有效率、不良反應發生率比較

表1顯示，治療組的治療總有效率高于對照組，不良反應發生率低于對照組，其差異有統計學意義。

表1 2組患者治療總有效率、不良反應發生率比較(n，%)

2.2 2組患者治療前后血流動力學指標比較

表2顯示，2組治療前門靜脈血流動力學指標比較，治療組門靜脈內徑低于對照組，門靜脈血流量、門靜脈血流速度高于對照組(P＜0.05)，差異有統計學意義。

表2 2組患者治療前后血流動力學指標比較

2.3 2組患者治療過程中肝功能各指標變化情況比較

表3顯示，2組患者治療第1周治療組 ALT、AST下降明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療3周后 TBil值比較，治療組穩步下降。表3顯示，治療組起效快，其治療總有效率高于對照組，不良反應發生率低于對照組(P＜0.05)，差異有統計學意義。

表3 2組患者治療過程中肝功能變化比較

2.4 2組患者治療前后凝血功能指標比較(表4)

表4 2組患者治療前后凝血功能指標比較

2.5 2組患者臨床癥狀和生存質量改善情況不良反應及安全性觀察情況

表5顯示，治療組的積分明顯優于對照組，差異有顯著性意義(△P＜0.05)，與對照組比較差異有統計學意義(*P＜0.05)，提示治療組的生存質量優于對照組。治療組不良反應主要為中藥湯劑服用時的反胃、惡心等有3例，2例病人服藥4d左右痔瘡發作，考慮與瀉下力量過大有關，適當減少劑量后癥狀緩解。

表5 主要癥狀分級評分表

2.6 2組患者并發癥發生情況

2組患者治療前后的上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質紊亂等并發癥發生率均不高，差異無統計學意義，但治療組患者腹水發生率小于對照組，提示中醫藥治療可能對腹水的發生、控制有潛在意義。

3 討論

慢性重型肝炎是目前肝病中的急危重癥，中醫辨證多以“濕熱-血瘀-脾虛”證候分布為特點，慢性重型肝炎早中期多以濕熱型為主，辨證遵從“黃疸”病辨治，中焦濕熱內蘊、氣機逆亂是病機關鍵，濕熱熏蒸、膽汁外溢發為黃疸?！督饏T要略》有“然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱而黃，肚熱，熱在里，當下之”、“諸病黃家但利其小便”，提示我們下法是治療大法?！俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤?！保謴椭薪箽鈾C是本病重中之重，重用下法急下存陰、清利濕熱是本病的治療重點。我們自擬通腑泄濁湯，方中茵陳蒿湯清熱利濕退黃，生大黃促進腸蠕動導致輕瀉，中斷腸肝循環，減輕肝臟負擔［1］，合用澤瀉湯，加重瀉下力量，澤瀉用量大于30g既能利水又通大便，有抗脂肪肝、促進肝細胞修復作用［2］，合用升降散、四逆散［3］以疏肝行氣，暢通氣機，辛開苦降，升清降濁，氣機得開，濕濁從二便排出，急下存陰，肝氣得復，加用珍珠草、苦參等有明確抑制乙肝病毒的單味中藥，五味子滋養肝陰，扶助正氣，能有效提高療效。服用通腑泄濁湯后，大多數病人都能排出大量腥臭黏濁大便，小便混濁量多，使濕濁從二便排出，正氣恢復，病情基本都能得到有效控制，臨床癥狀迅速恢復，生活質量提高，療效明顯，有效地提高了臨床療效和治愈率。

此外，肝藏血，肝臟以血為用，體陰而用陽，肝臟炎癥期屬“瘀血證”［4］，而肝病往往初病即可影響肝血，所以治療肝病時，“活血不嫌其早”，以安“未受邪之地”，合理運用活血化瘀法，具有顧護肝體、暢達肝用、促進肝細胞恢復的特殊意義，在病情恢復的同時，更有利于阻斷其向肝纖維化方面的進展，寓有“治未病”之意［5］。鑒于此，我們在辨治慢性重型肝炎早中期(濕熱型)的臨床實踐中發現，慢性重型肝炎早中期辨證適當加入活血化瘀藥療效亦會提高，如丹參、赤芍、牡丹皮之類。慢性重型肝炎中后期多以肝郁脾虛者多見，治療以疏肝解郁、健脾和中為主，肝腎陰虛者健脾益氣、溫腎扶陽為主，瘀血阻絡者以活血化瘀、散結通絡為主，可用泄濁湯或茵陳四逆湯之類;終末期出現氣陰兩虛、脈絡瘀阻證，宜益氣養陰、軟堅散結、活血化瘀治療。綜合上述分析，筆者認為慢性重型肝炎早中期濕熱型，中醫辨證用藥抓住問題主要矛盾，在西藥綜合治療的同時，采用正確的中醫辨證，合理選用中藥中西醫結合，西藥對癥，中藥治本，中西醫結合、中西合璧效果明顯。

研究已經肯定，慢性乙肝患者還存在門靜脈系統的血流動力學多項指標的變化，藥物對于患者這些指標的影響可以作為了解患者疾病的發展轉歸的一個方面，從而可以作為評估藥物療效的有效因子［6］。

總之，采用中西醫結合治療慢重肝早中期濕熱型，在提高慢性重型肝炎的有效率及降低病死率方面具有明確優勢。精選慢性重型肝炎的中西醫結合治療方案，早期、及時、正確的辨證施治，中藥起效亦可獲快速、穩定、顯著的療效。中藥服用困難，亦是客觀存在的普及問題，我們期待更好的中藥新劑型以解決這一困難，使中醫藥發揮優勢，造福更多患者。

［1］韓硬海，李樹桐.臨床肝臟病學［M］.山東:山東科學技術出版社，2004:109.

［2］何紹奇，湯叔良.朱良春用藥經驗集(增訂本)［M］.湖南:湖南科學技術出版社，2005:26.

［3］王付，謝新年.四逆散合方辨治肝膽病證［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，10(17):300-301.

［4］張瑋.關于“瘀血證”客觀化研究的思考［J］.中西醫結合肝病雜志，2011，21(2):117-119.

［5］張志銀.著名老中醫顧丕榮“證病雙辨”治療慢性肝病的經驗介紹［J］.中西醫結合肝病雜志，2011，21(2):104-105.

［6］魯虹霞，車巖，宋建勛，等.慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化門靜脈系統的血流動力學變化［J］.蘭州大學學報，2008，34(3):86-87.