不同劑量右美托咪定復(fù)合靶控瑞芬太尼用于成人清醒插管的效果

王東昕，金洪永，姜 新，劉 卓＊

（1.吉林省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130012；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院）

臨床上處理困難氣道通常用保留自主呼吸清醒插管，而清醒狀態(tài)下行氣管插管可引起交感神經(jīng)興奮及血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng)。因此，安全有效的麻醉方法非常重要，既要保留患者的自主呼吸，又要有一定的麻醉深度抑制插管的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定是一種新型、強(qiáng)效、高選擇性腎上腺素α－2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感興奮作用，且對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用輕微[1]，是清醒插管的常用藥物輔助藥物。本研究通過(guò)觀察不同劑量的右美托咪定復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼用于清醒插管的效果，探討右美托咪定復(fù)合靶控瑞芬太尼用于清醒插管的最佳劑量，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻下手術(shù)患者40例，其中男性24例，女性16例。年齡45－60歲，體質(zhì)量53－78Kg。按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ－Ⅱ級(jí)，術(shù)前均無(wú)高血壓、免疫疾病、肝功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)患者。按照數(shù)字隨機(jī)方法，分為右美托咪定0.25μg.kg－1.h－1（D1組）、0.5 μg.kg－1.h－1（D2組）、1.0μg.kg－1.h－1（D3組）和對(duì)照組（C組）每組10例。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后開(kāi)放靜脈通路，面罩吸氧，流量3L／min，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）。所有患者入室后均給予1﹪丁卡因行口腔，舌根表面麻醉。D1、D2和D3組右美托咪定用生理鹽水稀釋至4μg／ml后給予1μg.kg－1.h－1復(fù)合劑量泵入10min，隨后分別以0.25 μg.kg－1.h－1、0.5μg.kg－1.h－1和1.0μg.kg－1.h－1續(xù)持續(xù)泵入，同時(shí)靶控血漿靶濃度瑞芬太3ng／ml泵入。Ⅱ組給予生理鹽水同時(shí)靶控血漿靶濃度瑞芬太尼3ng／ml泵入。待患者意識(shí)消失對(duì)言語(yǔ)指令無(wú)反應(yīng)后，由操作熟練的麻醉醫(yī)師行氣管插管，氣管插管成功后接麻醉機(jī)吸氧，給予快速誘導(dǎo)機(jī)控呼吸，常規(guī)麻醉維持，若麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中發(fā)生血壓高于基礎(chǔ)值的30℅給予烏拉地爾，低于基礎(chǔ)值的30℅給予多巴胺1－2mg；若發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，心率﹤50次／分，給予阿托品0.3－0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前（T0）、插管前即刻（T1）、插管完成后1min（T2）、插管完成后5min（T3）的SBP、DBP、HR、SpO2；記錄插管過(guò)程中有無(wú)惡心、嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化 與T0組比較，T1時(shí)四組SBP、DBP、HR均明顯降低（P＜0.05）；C組T2、T3時(shí)SBP、DBP均明顯升高（P＜0.05），HR明顯增快（P＜0.05）；D1、D2和D3組T2、T3時(shí)心率加快但不顯著，與T0比較（P＞0.05）與C組比較（P＜0.05）；D3組T1時(shí)心率明顯低于D1、D2組（P＜0.05）；D1和C組 T2、T3時(shí)SBP、DBP均明顯高于T1且高于D2、D3組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化（±s，n＝10）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化（±s，n＝10）

＊與T0比較P＜0.05；△與C組比較P＜0.05；﹟與D1、D2組比較P＜0.05；◇與D2、D3組比較P＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 SBP D1 組 10 130.2±11.4 111.3±15.1＊ 142.2±17.8△◇ 138.8±22.6△◇（mmHg） D2 組 10 124.6±9.6 105.2±13.2＊ 132.6±22.5 131.6±20.7 D3 組 10 123.1±10.3 118.8±11.7＊ 128.1±11.7 126.1±11.9 C組 10 130.0±12.8 113.7±9.6＊ 157.6±22.5＊◇ 145.6±20.7＊◇DBP D1 組 10 81.8±13.9 75.2±12.4＊ 93.7±16.4△◇ 89.2±20.3△◇（mmHg） D2 組 10 78.9±15.4 72.0±9.7＊ 88.2±17.6 80.2±23.1 D3 組 10 76.7±13.2 69.1±11.3＊ 80.1±12.2 76.1±11.4 C組 10 76.1±11.6 66.1±10.6＊ 102.2±17.6＊◇ 92.2±23.1＊◇HR D1 組 10 78.9±10.4 66.3±8.4＊ 83.8±16.3△ 86.1±13.4△次／分 D2 組 10 82.6±10.5 70.9±7.5＊ 88.9±15.4△ 85.6±12.4△D3 組 10 80.7±12.3 60.6±6.7＊﹟ 82.6±10.2△ 83.6±9.7△C組 10 81.6±13.2 72.6±8.7＊ 100.9±15.4＊ 96.6±12.4＊

2.3 兩組患者插管的不良反應(yīng) D3組心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制發(fā)生率明顯高于D1、D2組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者誘導(dǎo)、插管反應(yīng)及SpO2變化[例]

3 討論

右旋美托咪定是一種新型的高選擇性、高特異性α－2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)是可被語(yǔ)言喚醒的、無(wú)呼吸抑制且有遺忘性。在切除腦功能區(qū)占位病變的喚醒麻醉中，右旋美托咪定喚醒效果滿意，患者舒適，配合良好，呼吸順暢[2]。有研究表明，右美托咪定對(duì)呼吸抑制輕微，主要表現(xiàn)在靜息分鐘通氣量的降低是一種安全、有效的困難氣道插管誘導(dǎo)藥物[3]?？墒骨逍褮夤懿骞苓^(guò)程中更加舒適。右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受給藥劑量和給藥時(shí)間的影響，大劑量快速輸注可引起血壓升高和心率減慢，而持續(xù)輸注持續(xù)輸注，血壓和心率可中度下降，緩慢給予負(fù)荷量，給藥時(shí)間超過(guò)10min，可以減弱高血壓反應(yīng)[4]。因此本實(shí)驗(yàn)選擇給予右美托咪定1μg.kg－1.h－1復(fù)合劑量，隨后分別以0.25μg.kg－1.h－1、0.5μg.kg－1.h－1和1.0μg.kg－1.h－1持續(xù)泵入。

瑞芬太尼是常用的阿片類藥物，其具有起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，靶控輸注瑞芬太尼能明顯抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，因此本實(shí)驗(yàn)通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用不同劑量右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼比較，觀察其效果。瑞芬太尼使用劑量參照文獻(xiàn)[5]，本研究結(jié)果顯示，所有患者均順利完成氣管插管，插管過(guò)程中無(wú)低氧血癥發(fā)生。四組患者給藥后HR較麻醉前明顯減慢，且D2、D3組更為明顯，可能是右美托咪定降低交感神經(jīng)緊張，增加迷走神經(jīng)沖動(dòng)，從而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩。誘導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。D2、D3組患者在氣管插管過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，而且插管過(guò)程中嗆咳、惡心和躁動(dòng)的發(fā)生率減低，說(shuō)明大劑量右美托咪定可顯著抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。Kunisawa[6]報(bào)道清醒患者行氣管插管，右美托咪定能明顯減少插管反應(yīng)，不抑制呼吸，能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。胡憲文[7]認(rèn)為由于右美托咪定在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)作用的同時(shí)對(duì)呼吸幾乎沒(méi)有抑制作用，可用于困難氣道患者的清醒氣管插管，能有效地預(yù)防困難氣道處理帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，而不增加風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果與其一致。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示D3組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但有三例出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)過(guò)喚醒面罩吸氧可維持血氧90℅以上，提示右美托咪定劑量越大其抑制應(yīng)激反應(yīng)效果越顯著，但出現(xiàn)呼吸抑制和心率顯著下降的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大。

綜上所訴，在表面麻醉基礎(chǔ)上，右美托咪定復(fù)合靶控瑞芬太尼安全有效地用于清醒插管。0.5μg.kg－1.h－1復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼能夠提供更好維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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