地佐辛復合依托咪酯對于高血壓患者全麻誘導插管的效果觀察

孟 璐，李 凱，趙國慶＊，李龍云，曾衛軍

（1.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033；2.昆明醫學院第一附屬醫院 麻醉科）

高血壓患者常因心血管調節功能下降，在施行全麻誘導插管過程中產生劇烈的循環波動，易引起心腦血管意外，產生致命性的打擊。因此，全麻誘導期合理的藥物選擇，對于維持患者重要臟器灌注至關重要。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是新型阿片受體混合激動～拮抗劑，起效快、鎮痛效應強、作用時間長、不良反應少，無明顯依賴性，安全劑量范圍大。本研究旨在觀察地佐辛是否適用于高血壓患者安全平穩的度過全麻誘導期，為臨床工作提供合理的用藥參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院ASAⅡ－Ⅲ級擬在擇期全麻上腹部手術治療的高血壓患者80例，男39例，女41例，年齡38－59歲，BMI 20－24，均有高血壓病史，高血壓1－2級，規律服用降壓藥血壓控制良好，無明顯心、腦、肝、腎功能損害，無內分泌疾病史，亦無明顯困難插管體征。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。80例患者隨機均分為兩組（n＝40），研究組（D 組）：地佐辛0.15 mg／kg，對照組（F組）：芬太尼0.4μg／kg。三組患者在性別、年齡、BMI指數、ASA級別、高血壓分級均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均禁食10h、禁飲6h，麻醉前30min肌注長托寧1mg。方法：患者入室后開放外周靜脈通路，以15ml／（kg·h）速度靜脈滴注乳酸林格氏液，面罩吸氧，氧流量2－4L／min。左側橈動脈穿刺置管，用于監測有創動脈壓，監測HR、MAP、ECG、SpO2、PETCO2、BIS 值、肌 松TOF。D組地佐辛0.15mg／kg（經15s靜注），F組芬太尼4μg／kg（經15s靜注），然后兩組均依次靜注：咪唑安定0.05mg／kg、依托咪酯0.2mg／kg（經15s靜注），意識消失后給予羅庫溴銨0.6mg／kg。當BIS 40－55，肌松TOF為0時，行氣管插管。所有病例均在15s內一次插管成功，氣管內插管后機械通氣。在誘導插管期間，當SBP＜80mmHg或下降超過基礎值40%時，靜注麻黃堿5－10mg；當心率＜50 次／min 時，靜注阿托品0.25－0.5mg；當DBP＞160mmHg或升高超過基礎值40% 時或心率＞120次／min時，靜注尼卡地平0.3－0.5mg或艾司洛爾5－15mg。

1.3 麻醉藥品及儀器設備 地佐辛（揚子江藥業集團有限公司 批號：13033021），芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司 批號：2120514），依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司 批號：2012／005），羅庫溴銨（荷蘭歐加農 批號：192129），麻醉機（Datex－Ohmeda美國）。

1.4 觀察指標 分別記錄靜脈注射地佐辛或芬太尼前（T0）、氣管插管前（T1）、插管后即時（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）、插管后5min（T5），各點HR、MAP，并記錄圍誘導期不良反應如：靜注地佐辛或芬太尼2min內嗆咳反射、發生率以及靜注依托咪酯2min內肌陣攣、靜脈注射痛的發生率，血管活性藥的使用情況。

1.5 統計方法 所得數據采用SPSS20.0統計軟件處理分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。用t檢驗比較組間差異的顯著性。用方差分析比較組內差異的顯著性，計數資料用卡方檢驗.P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 性別、年齡、BMI指數、ASA、手術時間、高血壓分級等，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者生命征比較 ①D組圍插管期HR，無顯著變化（P＞0.05），F組T1、T5時HR明顯慢于T0和D組，而T2、T3時明顯快于T0和D組，差異有統計學意義（P＜0.05）。②兩組T1時MAP均明顯低于組內T0時相，差異有統計學意義（P＜0.05）。氣管插管后D組 MAP較平穩，而F組MAP在T2時相顯著高于T0和D組，在T4，T5時相顯著低于T0和D組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者圍誘導期不良反應發生情況 D組發生嗆咳反射、肌陣攣、注射痛等不良反應的患者明顯少于F組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者圍誘導期血管活性藥使用情況 D

組使用麻黃堿、阿托品的患者明顯少于F組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。注：與F組比較，cP＜0.01，dP＜0.05。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s，n＝40）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s，n＝40）

注：兩組比較均無統計學差異，P＞0.05。

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表2 兩組患者各時點HR、MAP的變化（±s，n＝40）

表2 兩組患者各時點HR、MAP的變化（±s，n＝40）

注：與組內T0時相比較，aP＜0.01，b P＜0.05；與F組比較，c P＜0.01，d P＜0.05。

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表3 兩組患者圍誘導期不良反應發生率（例）

表4 兩組患者圍誘導期血管活性藥使用情況（例）

3 討論

全身麻醉能夠為外科醫生提供良好的肌肉松弛效果，減少患者痛苦記憶，為手術醫生和患者提供舒適的醫療環境。但是在全麻誘導期，高血壓患者常因動脈彈性下降，自主神經調控能力及重要臟器代償功能減退，對靜脈誘導藥的耐受性顯著下降，發生誘導后嚴重的低血壓甚至心臟驟停[1]。而氣管插管等機械刺激，又使患者產生強烈的應激反應，血壓、心率驟升，極易產生致命的心腦血管意外。

芬太尼復合依托咪酯是用于高血壓患者誘導的經典靜脈麻醉藥。依托咪酯對循環影響小，幾乎不產生心肌抑制作用，但是其誘發的肌陣攣和注射痛同樣會增加心肌氧耗，產生循環波動。阿片受體激動藥能夠減輕傷害性刺激，抑制插管時產生的應激反應[2]。但是芬太尼在高血壓患者的誘導過程中，BP、HR波動明顯，且會發生咳嗽反射，這些因素均限制了芬太尼成為理想的靜脈誘導藥[3]。地佐辛是新型阿片類藥物，有著獨特的藥理特性，能夠完全激動上K受體，部分激動、部分拮抗μ受體，對δ受體幾乎無活性，鎮痛效果優于等量嗎啡。本次實驗均在BIS40－55，肌松TOF為0時進行氣管插管，排除鎮靜、肌松不充足因素，地佐辛組MAP、HR波動不顯著，可能與以下因素有關：（1）地佐辛能夠更有效抑制應激反應，抑制交感腎上腺素系統活動亢進，從而抑制兒茶酚胺濃度增高[4]。（2）應用地佐辛幾乎不發生嗆咳反射，并能有效抑制依托咪酯誘發的肌陣攣、靜注痛，減少了患者對于靜脈麻醉藥不良反應的應激作用。（3）相比芬太尼完全激動μ受體，地佐辛部分激動、部分拮抗μ受體，對于心血管系統的中樞性抑制輕，心肌抑制作用弱，但具體機制有待更進一步的研究[5]。本次試驗，地佐辛組無一例發生咳嗽反射，而芬太尼組咳嗽反射發生率為45%，與以下機制有關：（1）部分拮抗μ受體，減少感覺C纖維的傳導[6]。（2）地佐辛不含有枸櫞酸[7]。本次試驗，肌陣攣、注射痛的發生率分別為 D組0.175%、0.125%，F組0.525%、0.425%。說明地佐辛較芬太尼能更有效的抑制依托咪酯誘導產生的不良反應。地佐辛抑制肌陣攣，其機制可能與抑制下行網狀系統有關[8]。地佐辛減輕依托咪酯注射痛的機制尚不清楚，可能與局部麻醉作用有關[9]。

綜上說述，地佐辛用于高血壓患者全麻誘導，血流動力學穩定，能夠減輕依托咪酯所致的注射痛、肌陣攣，幾乎沒有嗆咳反應發生，提高了患者舒適度、安全性，是一種較為理想的全麻誘導藥，值得臨床推廣應用。

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