冠狀動脈CT對疑似冠心病患者長期心血管事件預測價值的研究

王小紅，亓 波，孫世元，張可名，王月琦，王宇峰

（吉化集團公司總醫院CT科，吉林 吉林132021）

冠心病發病率高，死亡率高，嚴重影響人類的健康。Framingham計分是公認的估計心血管風險的方法，但是其預測的準確性一直有爭論。MDCT檢測冠狀動脈病變有很高的精確性，已成為診斷冠心病的重要檢查手段。關于冠狀動脈CT與冠心病危險因素相關性的研究文獻較多[1－4]，目前已開始有冠狀動脈CTA對心血管病事件預測的相關研究的報道[5，6]。本研究目的為評估 MDCT檢測冠狀動脈CTA對疑似患者心血管病事件預測的價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 從2010年1月至2012年12月連續入選因懷疑冠心病來我院行冠狀動脈CT檢查的患者。入選標準為：①有心前區不適癥狀（包括胸悶、胸痛），②心電圖、運動平板檢查結果異常，③冠心病高危人群：有兩個或兩個以上冠心病危險因素、有冠心病家族史。排除標準：明確診斷為冠心病、急性冠脈綜合征、心律失常、嚴重心功能（心功能III級）或腎功能不全（血清肌酐清除率＞120ml／min）、造影劑過敏。

檢查前患者的心率如大于74次／分，口服倍他樂克，直到心率符合掃描要求。服用二甲雙胍患者檢查前和檢查后需停用二甲雙胍48小時。行冠狀動脈CT檢查前予屏氣訓練并觀察其心率變化，直至符合冠狀動脈CT掃描要求。所有患者均簽署知情同意書。

記錄患者的年齡、性別、身高、體重、胸痛病史、冠心病危險因素（包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史）。

1.2 CT掃描方法及掃描參數 采用美國通用電氣公司的64層螺旋CT（Lightspeed VCT），檢查步驟：（1）心臟定位掃描：范圍為胸廓入口至膈面以下1cm－2cm。（2）掃描參數設定：球管電壓120kV，球管電流200－600mA／圈，掃描層厚0.625mm，準直器寬度0.625mm×64，轉速0.35秒／轉，螺距0.16－0.22，層厚0.625mm，視野25cm。（3）圖像傳輸至工作站，行冠狀動脈圖像處理。

1.3 CTCA的造影劑注射方案 采用雙筒雙流高壓注射器，對比劑根據患者體重采用優維顯（370 mgI／100ml，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司）或碘海醇（350mgI／100ml，通用電氣藥業）。采用雙時相造影劑注射方案：第一時相注射造影劑（40－65 ml），第二時相注射生理鹽水（總量為40ml），注射速率為4－5.5ml／s（依體重而定）。采用團注試驗（Test－bolus）或造影劑跟蹤技術（Bolus Tracking）測定循環時間。

1.4 CTCA圖像處理 采集后的數據傳送到工作站。常規選定75%的R－R間期重建CTCA圖像。如冠狀動脈出現運動偽影，挑選每一節段運動偽影最少的時相重建。采用曲面重建、最大密度投影等重建方法，對冠狀動脈各節段斑塊性質及狹窄程度進行分析。

按照美國心臟協會的分類方法將冠狀動脈分為17節段，冠狀動脈斑塊定義為面積大于1平方毫米至少在兩個相互垂直的方位可見。冠心病定義為冠狀動脈斑塊造成管腔狹窄≥50%。CTCA未顯示任何冠狀動脈斑塊（包括鈣化）為正常，任何一支冠狀動脈存在斑塊，造成管腔狹窄＜50%為輕度斑塊。任何一支冠狀動脈存在斑塊，造成管腔狹窄≥50%為嚴重斑塊。

1.5 隨訪方式為查閱患者住院資料或電話聯系 終點事件：①心源性死亡（惡性心律失常、心源性休克和心力衰竭等）；②心肌梗死；③不穩定型心絞痛；④住院接受PCI、溶栓、CABG治療。

1.6 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件包，計量資料以±s表示，計數資料以百分數表示。分級變量比較采用卡方檢驗，累加終點事件發生率采用Kaplan－Meier檢驗。用COX回歸曲線評價CTCA預測隨訪患者終點事件的能力，計算風險率（0R）及其置信區間（confidence interval，CI）。

2 結果

2.1 一般資料 失訪15例，因冠狀動脈CTA圖像質量被排除8例。納入本研究患者共511例，男363例，女148例，年齡45－86歲，平均（59.2±10.75）歲，胸部不適患者329例（64.4%），心電圖異常86例（16.8%），運動平板試驗陽性65例（12.7%），合并兩個或兩個以上冠心病危險因素患者54例（10.6%）。患者的一般臨床特征見表1。

2.2 CTCA顯示340例患者（66.5%）冠狀動脈存在斑塊（圖1，2），147例（28.8%）位于右冠狀動脈，125例（24.5%）位于回旋支，226例（44.2%）位于前降支。其中冠狀動脈狹窄＜50%者216例，冠狀動脈狹窄≥50%者124例（76例患者1支冠狀動脈狹窄≥50%，38例患者2支冠狀動脈狹窄≥50%，10例患者3支冠狀動脈狹窄≥50%）。見表2。

表1 患者一般資料

圖1 患者，男，56歲，CTCA顯示前降支彌漫病變，狹窄程度約90%，隨訪1月，因頻發心絞痛行PCI術，術后隨訪1年，患者無心絞痛發作。

2.3 隨訪結果 隨訪13－43個月，平均（25.63±8.37）個月。總共43例患者發生心血管病事件，共5例死亡：3例死于急性心肌梗死（1例CTCA未見異常，急診CAG顯示冠狀動脈慢血流，另外2例CTCA顯示多支病變），1例死于肺癌（CTCA顯示冠狀動脈狹窄＜50%），1例死于腦出血（CTCA顯示為單支病變）。5例患者發生非致命的心肌梗死（1例為冠狀動脈狹窄＜50%患者，4例為冠狀動脈狹窄≥50%患者）。14例患者由于不穩定型心絞痛住院治療，19例患者因心絞痛癥狀加重或發作頻繁而接受冠狀動脈血運重建（16例接受PCI，3例接受CABG）。心血管病事件與冠狀動脈狹窄程度密切相關，冠狀動脈狹窄程度越重，心血管病發生率就越高（P＜0.001）（見表2）。

表2 CTCA特點與心血管病事件

2.4 多因素回歸分析 預測患者心血管病事件的患者臨床特點及其CT的多因素分析見表1。顯示高血壓病、糖尿病、抽煙以及嚴重冠狀動脈斑塊為心血管病事件獨立的預測因素。有冠狀動脈斑塊患者以及無冠狀動脈斑塊患者的生存曲線見圖3，兩者差異有統計學意義（P＜0.001）。嚴重斑塊患者發生心血管病事件的危險是無冠狀動脈斑塊的30.6倍，是輕度斑塊的12.2倍，且狹窄位于近段的患者心血管病事件的風險率是狹窄位于其他節段患者的2.8倍。

圖3 有冠狀動脈斑塊患者以及無冠狀動脈斑塊患者的生存曲線

3 討論

大量研究顯示MDCT評價冠狀動脈病變迅速而準確，與傳統冠狀動脈造影有很好的相關性，對冠心病的診斷有很高的價值。同時研究也顯示CCTA不僅能用于診斷冠心病，還能評估冠心病患者的預后。Martin等對1256例行CCTA檢查患者進行平均18月的隨訪，研究顯示CCTA對懷疑冠心病患者的心血管病事件有很好的預測價值。冠狀動脈狹窄≥50%的患者的嚴重心血管病事件發生率（17／348，4.8%）明顯高于冠狀動脈狹窄＜50%的患者（4／802，0.5%）。本研究顯示，CTCA顯示冠狀動脈病變狹窄＜50%的患者心血管病事件的發生率非常小，為0.1%，而CTCA顯示冠狀動脈病變狹窄≥50%的患者心血管病事件的發生率顯著升高，為52.0%，這表明冠狀動脈狹窄程度與預后密切，與近期研究結果一致[6－8]。

在我們的研究中，平均25個月的隨訪，僅1例無冠狀動脈斑塊患者發生心血管病事件（急性心肌梗死），這顯示了MDCT預測心血管病事件的陰性預測值達99%。Gilard等研究顯示，114例懷疑冠心病患者行CCTA檢查未見異常，其嚴重心血管病事件年平均發生率為0.6%[9]。Werkhoven等[10]發現，CTCA顯示冠狀動脈狹窄≥50%的患者惡性心血管病事件年發生率約為4.8%，冠狀動脈狹窄＜50%的患者惡性心血管病事件年發生率約為2.0%，冠狀動脈未見異常的患者惡性心血管病事件的年發生率僅為0.3%。這進一步證明CTCA在預測心血管病事件時具有很高的陰性預測值。

CTCA提供患者預后的信息要多于傳統冠心病危險因素[10，11]。CTCA顯示冠狀動脈狹窄＜50%的患者心血管病事件發生率要明顯低于Framingham風險評分 （P＜0.01）[6]。CTCA顯示的冠狀動脈斑塊成分能夠進一步增加對于患者危險分層的能力。CTCA顯示的冠狀動脈斑塊研究顯示混合斑塊的數量是影響患者預后的一項獨立的預測因子[12]。王瑞等[5]研究顯示的冠狀動脈狹窄程度、斑塊成分以及斑塊位置均與患者預后相關。

綜上所述，CTCA顯示的冠狀動脈斑塊能夠為臨床提供有關可疑冠心病患者預后的信息，為心血管事件的獨立預測因素，能為患者的危險分層提供有用的價值。

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