三維適形放療與調強放療同步化療對Ⅲ期非小細胞肺癌的療效比較

勞小芳

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌的85%以上，因手術切除困難或身體耐受力差等原因失去了手術時機，故放療成為臨床主要的治療方法。大量臨床研究顯示，同步放化療的綜合治療效果優于單純放療，但由于放療后的毒副作用而影響了其臨床應用［1］。我科采用三維適形放療和調強放療同步化療積累了一定的經驗，現分析2種同步放化療方案治療NSCLC的近期療效、不良反應以及靶區劑量學的差異，為臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月－2012年1月行同期放、化療治療的局部晚期非小細胞肺癌(NSCLC)病例作為研究對象，共60例患者納入本次研究，均經病理檢查確診。其中男性 44例，女性16例，年齡45～71歲，平均(60.3±7.1)歲，入選患者均為初診，既往無放療史。根據放療方法分為IMRT組(調強放療)和3D-CRT組(三維適形放療)，兩組患者平均年齡、性別、病理類型、腫瘤位置、靶區體積以及臨床分期見表1，兩組臨床資料比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者臨床資料比較(例)

1.2 治療方法

1.2.1 放療方法 ①CT掃描勾畫靶區:固定體位后行CT定位掃描，層厚、間距均為4 mm;勾畫原發病灶的大體腫瘤靶區(gross target volume，GTV)，并根據病理類型勾畫臨床靶區(clinical target volume，CTV)，即鱗癌在GTV上外擴6 mm、腺癌外擴8 mm。透視測量患者呼吸運動幅度制定計劃靶區(planning target volume，PTV)，并勾畫正常肺組織、食管、脊髓和心臟等危及器官。②根據分組制定3-5野3D-CRT或5野靜態IMRT放療計劃。3D-CRT組采用適形照射野，遵循高劑量靶區集中于病變范圍，盡可能保護正常組織原則，以GTV幾何中心為治療中心，進行共面等中心照射，調整各照射野權重、入射方向及楔形板角度，使高劑量區與靶區適形。IMRT組應用5野靜態調強技術，采用逆行動態優化設計方案，兼顧靶區、正常肺組織受照容積、脊髓受照量，心臟受照容積等多個因素。兩組總照射量 DT為 66 Gy，2 Gy/次，1 次/天，5 次/周，至少95%PTV達到處方劑量以上。放射次序為:靶區、脊髓、肺、食管和心臟。

1.2.2 化療方法 兩組患者均采用相同的化療方案化療，紫杉醇40 mg/m2，卡鉑 AUC=2，靜脈滴注，21 d為1個周期。化療前給予地塞米松、甲氰咪胍、苯海拉明等預防過敏反應，心電監護儀監測所有患者血壓、心率和血氧飽和度。化療共4個周期，根據情況給予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)等支持治療。

1.3 研究方法和評價標準

觀察并記錄所有患者放療后腫瘤局部控制情況，1年生存率及放療相關并發癥;根據放療計劃記錄相關劑量參數。①腫瘤局部控制情況在放療結束后2～3個月，依據胸部CT、MRI等影像學檢查結果進行評價:病灶完全消退，且維持4周以上為完全緩解(CR);病灶體積消退＞50%，維持4周以上且無新病灶為部分緩解(PR);病灶體積消退＜50%或病灶體積范圍增大＜25%為無變化(SD);病灶體積增大超過25%或者出現新病灶為腫瘤進展(PD)，有效率=CR+PR。②放療相關并發癥及分級標準依據RTOG標準:包括急性放射性肺炎、急性放射性食管炎和急性放射性脊髓炎等。③放射劑量學參數:包括靶區(PTV)平均劑量PTV-Dmean、最大劑量 PTV-Dmax、最小劑量 PTVDmin。依據適形指數(conformity index，CI)和異質性指數(heterogeneity index，HI)評估劑量分布。依據肺 V5-V30、MLD，脊髓 Dmax和食管 V50、V60，評價危及器官照射情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間均數的兩兩比較采用LSD檢驗，療效的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 近期療效及放療后并發癥(表2)

IMRT組CR 5例，PR 17例，3D-CRT組 CR 4例，PR 17例;IMRT組1年生存率為76.7%(23/30)，3DCRT組為73.3%(22/30);兩組總有效率和1年生存率比較無顯著性差異;放療后毒副作用以放射性肺炎為主，放射性食管炎也較為常見，IMRT組兩者發生率分別為30.0%和16.7%，3D-CRT組分別為53.3%和33.3%;IMRT組放射性食管炎和放射性肺炎發生率顯著低于3D-CRT組(P＜0.05)，具有統計學意義。

表2 兩組近期療效及放療并發癥情況比較(例)

2.2 兩組靶區劑量分布情況(表3)

兩組患者PTV劑量分布參數Dmean、Dmin、Dmax比較無顯著性差異，IMRT組HI高于3D-CRT組，而CI低于3D-CRT組(P＜0.05)，提示IMRT靶區適形度更高，而3D-CRT均勻性更好。

表3 兩組患者靶區劑量分布的比較

2.3 兩組全肺組織劑量學參數比較(表4)

IMRT組 MLD、V10、V20、V30 均低于 3D-CRT組(P＜0.05)，而V5高于3D-CRT組，提示IMRT可降低正常肺組織暴露于高劑量照射的體積，但低劑量體積增加。

表4 兩組患者全肺組織劑量學參數比較

2.4 兩組食管、心臟、脊髓劑量學參數比較(表5)

IMRT組食管 V50、V60、心臟 V35以及脊髓Dmean均低于3D-CRT組(P＜0.05)，提示IMRT對上述危及組織均具有更好地保護作用。

表5 兩組患者食管、心臟、脊髓劑量學參數比較

3 討論

三維適形放療(3D-CRT)與調強適形放療(IMRT)是NSCLC的常用治療方法，2種放療方式均是通過放射治療計劃系統設計、優化，使放療靶區得到精確定位，可提高腫瘤局部控制率，并盡可能的避免損傷周圍正常組織。本次研究中IMRT組近期有效率達73.3%，3D-CRT組達70.0%，兩組總有效率無顯著性差異，均顯著高于常規放療，與其他報道的相符［2-3］。Kong等［4］回顧性分析2004－2010年間85例 NSCLC的臨床資料，放療中位劑量為70 Gy(60～86 Gy)，低于70 Gy患者與高于70 Gy患者的中位生存時間分別為18.2、41.9個月，具有顯著性差異;但也有學者認為高劑量放療并未體現出預后生存優勢，在這項隨機臨床研究中采用同期放化療方案，化療藥物均為卡鉑聯合紫杉醇、西妥珠單抗，根據放療劑量大小分為60 Gy和74 Gy，由于高劑量放療毒副反應增加，接受74 Gy放療患者生存率明顯低于60 Gy者，該研究提前結束［5］。本次研究中放療劑量較適中，兩組放療計劃的PTV劑量分布，Dmean、Dmin、Dmax無顯著性差異，隨訪1年，兩組生存率無顯著性差異，提示3D-CRT與IMRT同步化療療效較好，與國內其他研究相符。

3D-CRT采用多野共面或者非共面等中心照射，使高劑量照射區與腫瘤靶區形狀相近，但由于PTV基于CT圖像三維重建，形狀不規則，因此3D-CRT組很難與PTV高度一致［6］。本研究比較3D-CRT組與IMRT組的適形度(HI)和均勻性(CI)，IMRT組HI高于3D-CRT組，而CI低于3D-CRT組，提示IMRT靶區適形度更高，而3D-CRT均勻性更好。我們認為IMRT在適形的基礎上通過控制子野的劑量強度，使劑量分布在三維方向上與靶區達到高度一致，因此HI更高;也正是因為IMRT通過加強若干個子野形成流強相加效應，這種多次多子野方法有可能增加了靶區劑量的不均勻性［7］。我們認為IMRT對靶區體積較大的患者效果明顯，而靶區體積較小的患者獲益較小。

兩組患者放療后的毒副作用以放射性肺炎為主，放射性食管炎也較為常見，IMRT組發生率分別為30.0%和16.7%，3D-CRT 組分別為 53.3%和33.3%。IMRT組放射性食管炎和放射性肺炎發生率顯著低于3D-CRT組。進一步比較兩組患者危機器官的劑量學參數，IMRT 組肺 V10、V20、V30 、MLD，食管 V50、V60，心臟V35以及脊髓Dmean均低于3D-CRT組，而V5高于3D-CRT組。大量的臨床報道指出，放射性肺炎是胸部腫瘤放療的最常見并發癥，照射體積與照射劑量是影響放射性肺炎的主要因素，推薦V20應控制在30%～35%［8-9］，但由于人種、體型等差異，在國內僅用于參考。本次研究中發現肺組織V10、V20、V30、MLD對于放射性肺炎具有一定的預測性，有學者認為V20超過28%、MLD超過13 Gy與急性放射性肺炎有相關性，在對我國NSCLC患者實施放療計劃中，應將V20 低于28%、MLD 低于13 Gy，可能安全性更高［10］。食管損傷是另一個限制因素。張延可等［11］在 NSCLC放療引起的放射性食管炎的研究中指出，食管V45是預測放射性食管炎的敏感指標。

綜上所述，IMRT與3D-CRT治療Ⅲ期非小細胞肺癌的總有效率和1年生存率無顯著性差異，但后者靶區劑量分布更合理，可降低毒副作用，更值得臨床推廣使用。鑒于我國NSCLC患者的耐受性及安全性，3DCRT同步放化療的放射性肺炎和食管炎發生率較高，如何降低3D-CRT的并發癥，如何控制IMRT同步放化療相關并發癥的同時提高局控率和生存率仍有待進一步研究。

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