規(guī)則性肝葉切除術(shù)對(duì)肝癌的療效研究

程曉劍 章安慶 侯亞峰 何宗全 吳新剛

原發(fā)性肝癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)是世界上肝癌的高發(fā)地區(qū)之一，其發(fā)病率僅次于肺癌，其死亡率是惡性腫瘤相關(guān)死亡的第2位［1-3］。肝癌起病隱匿、發(fā)展迅速，目前認(rèn)為肝癌的最佳治療方案肝切除術(shù)，肝切除術(shù)分為規(guī)則性肝葉切除術(shù)和非規(guī)則性肝葉切除術(shù)2種術(shù)式［4-5］。本文對(duì)2008年2月到2011年6月采用規(guī)則性肝葉切除術(shù)或非規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療的46例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期了解規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效特點(diǎn)，為更加合理有效的手術(shù)治療原發(fā)性肝癌提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年2月到2011年6月收治的46例原發(fā)性肝癌患者，包括38例肝細(xì)胞性肝癌和8例膽管細(xì)胞癌，手術(shù)方式分為規(guī)則性肝葉切除術(shù)或非規(guī)則性肝葉切除術(shù)。其中行規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療的肝癌患者26例(觀察組)，男性14例，女性12例，年齡28.21～76.56 歲，平均年齡(45.17 ±7.23)歲。腫瘤直徑＜5 cm 8例，5～10 cm 13例，＞ 10 cm 5例，單發(fā)病灶15例，兩個(gè)以上11例;行非規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療的肝癌患者20例(對(duì)照組)，男性12例，女性8例，年齡28.89～75.89 歲，平均年齡(44.37 ±7.31)歲;腫瘤直徑＜5 cm 7例，5～10 cm 11例，＞10 cm 2例，單發(fā)病灶14例，兩個(gè)以上病灶6例。兩組患者術(shù)前年齡、性別和腫瘤大小等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者行規(guī)則性肝葉切除術(shù)，采用第一肝門阻斷或聯(lián)合第二肝門的全肝阻斷、半肝阻斷方法，根據(jù)腫瘤部位的不同，采用肝葉、肝段、半肝切除或右三葉、左三葉等規(guī)則性肝葉切除法，切緣組織送冷凍病理檢查以保證腫瘤完整切除。

對(duì)照組患者行非規(guī)則性肝葉切除術(shù)，采用不阻斷肝門、半肝阻斷或第一肝門阻斷方法，距腫瘤邊緣1.0 cm以上行腫瘤局部切除或腫瘤剜除術(shù)，切緣組織送冷凍病理檢查以保證腫瘤完整切除。兩組患者均隨訪1.62～3.43年，平均(2.53 ±0.23)年。

1.3 數(shù)據(jù)收集及評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時(shí)間、術(shù)后3天的肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥等一般情況，兩組患者1年總生存率、1年無瘤生存率和1年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時(shí)間見表1。結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P=0.022)，但術(shù)中出血量、輸血量顯著少于對(duì)照組及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P=0.028，P=0.034，P=0.041)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時(shí)間比較(±s)

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)輸血量(ml)住院時(shí)間(天)觀察組 26 320.89 ±65.27 516.24 ±151.73 598.65 ±84.5313.54 ±2.54對(duì)照組 20 245.16 ±55.54 734.16 ±70.35 688.27 ±68.44 18.36 ±3.47 t值24.218 23.874 19.627 18.752 P值0.024 0.028 0.034 0.041

2.2 兩組患者術(shù)后3天肝功能情況比較

兩組患者術(shù)后3天的肝功能情況見表2。結(jié)果顯示觀察組患者丙轉(zhuǎn)氨酶水平(ALT)顯著地低于對(duì)照組患者(P=0.018)，但是兩組患者總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)和膽堿酯酶(CHE)水平比較均無顯著差異(P=0.157，P=0.133，P=0.243)。

表2 兩組患者術(shù)后3天肝功能情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后3天肝功能情況比較(±s)

組別例數(shù) ALT(IU/L)TBIL(μmol/L)ALB(g/L)CHE(μmol/L)觀察組 26 272.35 ±104.51 15.89 ±9.25 36.76 ±6.56 1.88±0.84對(duì)照組 20 591.29 ±234.87 13.87 ±843 34.51 ±5.24 1.42 ±0.73 t值28.614 8.214 9.375 7.348 P值0.018 0.157 0.133 0.243

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者并發(fā)癥情況見表3。采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=13.417，P=0.007)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組患者1年總生存率、1年無瘤生存率和1年復(fù)發(fā)率比較(表4)

結(jié)果顯示，觀察組1年總生存率和1年無瘤生存率均顯著高于對(duì)照組(P=0.034;P=0.007)，但1年復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P=0.011)。

表4 兩組患者1年總生存率、1年無瘤生存率和1年復(fù)發(fā)率比較(%)

3 討論

規(guī)則性肝切除術(shù)是相對(duì)于非規(guī)則性或局部肝切除術(shù)而言，指預(yù)先阻斷入病側(cè)肝血流后，以往認(rèn)為規(guī)則性肝切除術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中患者出血量多，術(shù)后患者死亡率以及并發(fā)癥率都較非規(guī)則性肝切除術(shù)高，因此沒有得到廣泛的開展應(yīng)用［6］。

相關(guān)研究表明，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)中患者失血量的多少密切相關(guān)，術(shù)中失血少的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。減少術(shù)中輸血?jiǎng)t可以阻止因自身免疫系統(tǒng)抑制而導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)，因此降低術(shù)中出血量，盡量不輸血是肝切除術(shù)的關(guān)鍵因素之一［7］。規(guī)則性肝切除術(shù)的觀察組患者術(shù)中出血量和輸血量都顯著地小于非規(guī)則性肝切除術(shù)的對(duì)照組患者。這可能是因?yàn)橐?guī)則性肝切除術(shù)進(jìn)行斷肝操作時(shí)需要離斷的血管很少，基本上實(shí)現(xiàn)了無血管界面，因此熟練技巧后，術(shù)中出血會(huì)更少，安全性會(huì)更高。

本文結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平較對(duì)照組患者顯著降低，提示觀察組患者肝細(xì)胞損傷程度比對(duì)照輕。傳統(tǒng)認(rèn)為規(guī)則性肝切除術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)損傷大，但是按照提出的段分肝法，每段肝都是功能和解剖上的獨(dú)立單元，都可以行肝段切除，因此規(guī)則性肝切除術(shù)損傷較小［8-9］。另外，規(guī)則性肝切除術(shù)離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)不會(huì)破壞大血管和膽管，因此可以減少術(shù)中出血量，降低肝功能衰竭的可能性［10-11］。本文結(jié)果也顯示觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者。兩組患者都以胸腔積液和腹腔積液等輕微并發(fā)癥為主，肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥少。

根治性肝切除術(shù)的主要目的是切除腫瘤以及保證手術(shù)切緣干凈無瘤，保證手術(shù)切緣干凈無瘤也是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的基本條件之一。規(guī)則性肝切除術(shù)因?yàn)槭且愿味螢榛镜那谐龁卧蚨坏軌虮ＷC足夠的切緣而且還能最大限度的保留非腫瘤肝組織［9］。非規(guī)則性肝切除術(shù)的主要缺點(diǎn)是切除范圍往往不足，術(shù)中對(duì)腫瘤范圍和腫瘤深度估計(jì)不足，容易造成切緣癌殘留，不能達(dá)到根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)［12］。本文結(jié)果也顯示觀察組患者1年總生存率、1年無瘤生存率顯著高于對(duì)照組，1年復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，規(guī)則性肝段切除術(shù)治療肝癌，具有療效確切、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、生存率高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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