骨科醫師臨床應用抗菌藥物的調查評價

陳麗蓮 周舍典 李瓊 羅玉琛

抗菌藥為臨床應用最廣泛的藥物之一，在其治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現了由于不合理應用甚至濫用而導致的不良后果，如不良反應增多，細菌耐藥性的增長，直接導致治療的失敗等。為加強醫院對抗菌藥物臨床應用監督管理，促進合理用藥，提高抗菌藥物臨床應用水平，保護患者用藥權益［1］。筆者對本院骨科住院患者的抗菌藥使用情況的初步調查，為本院監督部門提供監管依據和對策。

1 臨床資料

抽查2011年8月至2012年7月的骨科出院病例238份，其中男性139例，女性99例，平均年齡55.38歲，平均住院天數為15.98 d。對病例的手術類型、抗菌藥使用種類、用藥方法、聯合用藥情況等進行統計分析。

2 結果

2.1 抗菌藥使用情況 骨科抗菌藥費用占到總藥費的51%，抗菌藥使用率為92.89%。根據病例中靜脈用抗菌藥使用的頻數進行排序，從高到低依次為β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、林可和克林霉素類、磷霉素類以及氟喹諾酮類，見表1。

表1 靜脈用抗菌藥使用情況(例，%)

2.2 給藥途徑 抗菌藥采用單純靜脈給藥的有128例，單純口服給藥的有3例，靜脈注射+口服給藥的有107例。

2.3 抗菌藥給藥時間及應用時間 抗菌藥給藥時間及應用時間見表2、表3。

表2 清潔手術患者抗菌藥給藥時間(n)

表3 不同手術切口類型患者抗菌藥使用時間

2.4 聯合用藥情況 骨科有8例患者抗菌藥應用二聯用藥，占3.36%，無三聯用藥。

3 問題

3.1 抗菌藥選擇不當 預防性用藥不合理，醫師缺乏必要的應用抗菌藥經驗知識，不分手術種類、大小、清潔還是污染手術，β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑及第3代頭孢菌素應用過多，而依據不充分，因為大多數清潔手術包括骨關節矯形、手與頸部等手術的術后感染，其致病菌以表皮葡萄球菌、金葡菌為主［2］，預防用藥應選用1、2代頭孢類抗菌藥。此外198例清潔手術的抗菌藥應用率為100%，顯示骨科醫師過分依賴以抗菌藥為手段來預防術中及術后切口感染，忽視了無菌操作觀念，縮短手術時間以及正確的術后護理等環節的重要性。

3.2 用藥方法

3.2.1 給藥間隔及途徑欠妥 頭孢菌素類(除頭孢曲松外)與青霉素類及林可霉素抗菌藥為時間依賴性抗菌藥，其殺菌作用主要取決于血藥濃度超過致病菌平均最低抑菌濃度時間。由于半衰期短，要求每6～8 h，甚至4～6 h給藥1次，以維持有效的血藥濃度，但大多數醫生采用較高的劑量，每日1～2次給藥，不僅降低了殺菌效果，還可能增加不良反應。而在給藥途徑上選擇口服或靜脈給藥等不同的給藥途徑，主要依據感染的嚴重程度，輕癥感染可接受口服給藥的，應選用口服吸收完全的抗菌藥，不必采用靜脈給藥，而骨科幾乎所有清潔手術病例均采用了靜脈給藥。

3.2.2 抗菌藥應用時機和時間不合理 抗菌藥預防性應用要有明確的時間性和目標性，應選擇對可能存在的主要病原菌有效的藥物，術前0.5～2 h給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如手術時間超過3 h，或失血量大(＞1 500 ml)，所選藥物半衰期短，術中需追加1次，總的預防用藥時間不超過24 h，必要時延長至48 h。而骨科清潔手術術前抗菌藥應用超過1 d的病例共25例，占到12.63%，用藥時間過早，藥物被機體代謝，血藥濃度降低，當低于有效濃度時，將使用藥難以達到預防感染的目的，且易造成細菌耐藥性的產生［3］。而術后抗菌藥持續使用超過3 d的有175例，占88.38%，且大部分患者出院時還帶回1周用量的口服抗菌藥。據調查，骨科清潔手術術后使用抗菌藥進行預防與不用抗菌藥相比沒有明顯差異，長時間使用反而使感染率升高，造成耐藥菌在院內流行播散、病區爆發局部流行的可能［4］。

3.2.3 抗菌藥更換頻繁 本院骨科存在盲目更換抗菌藥情況，常為術前、術中、術后以及靜脈用藥改口服藥時選擇不同種類抗菌藥，1個患者在院期間通常更換2～3種藥物，且更換抗菌藥既無病原學檢查結果為依據，病程中又無任何更換抗菌藥原因的記錄分析。而頻繁的更換抗菌藥，使血藥濃度難以保證達到MIC水平，不僅影響治療效果，還易造成耐藥菌的產生。

3.3 對抗菌藥物的不良反應不夠重視 個別病例中使用了青少年不宜使用的氟喹諾酮類抗菌藥，此類藥物對骨骼發育可能產生不良影響。予糖尿病患者口服加替沙星而不注意血糖監測。此外頭孢哌酮分子結構中的四氮唑可抑制腸道細菌合成維生素K，故頭孢哌酮/舒巴坦鈉在大劑量(每日劑量≥6 g)，長時間(療程≥7 d)使用時應注意出血傾向［5］，但無1例病例監測凝血酶原時間。

4 對策

4.1 建立病原菌微生物學檢查觀念 骨科采用抗菌藥二聯用藥病例共8例，均為存在中、重度感染的病例，有聯合用藥指征，但都屬經驗性用藥，無1例病例進行細菌培養。對感染性疾病，應要求明確病原學診斷，以提高治療的針對性和特異性，不能滿足于臨床診斷和經驗性治療的粗放水平，經驗治療在多數情況下取得成功，并不意味臨床可以忽視和放棄病原學檢查，因為成功的經驗性治療多以積累的病原學知識為依據。

4.2 加強抗菌藥合理應用知識的培訓 調查中，同一病例，不同科室、不同醫生在選擇抗菌藥種類、給藥時機及應用時限上明顯不同，這很大程度上是由科室或醫生的偏好來決定的。這就要求醫院根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》［6］，結合本院院內感染及細菌耐藥等具體情況，制定科學的抗菌藥臨床使用規范，組織各科的臨床醫生認真學習掌握，并切實落實執行，使抗菌藥的應用遵循“臨床必需、安全有效、價格合理、應用方便”的原則。

4.3 臨床應用抗菌藥要實行分級管理 按照《本院抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則和管理辦法》，根據各種抗菌藥的作用特點、療效和安全性、以及本市的社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類，結合醫院實際情況進行分級管理，并建立抗菌藥臨床應用藥師會診制度。

4.4 醫院抗菌藥物的監督部門應加大對抗菌藥應用的監控及信息反饋 除了各科室自查自糾，醫院的監督部門應加大對各科室抗菌藥的臨床應用及管理情況的監控力度，建立與醫院之間的信息平臺，加強對醫院各科室不定期的督查，掌握各科、各臨床醫生的用藥情況，將督查信息及時反饋給相關科室，督促其整改，并進行不定期復檢，對發現的嚴重違規現象予以通報。

總之，醫院要不斷提高合理使用抗菌藥物和治療水平，一方面，要不斷提高醫務人員對合理用藥的認識，使其自覺地合理使用抗菌藥物;另一方面，要不斷加強專家管理，提高醫院動態管理監測水平，健全規章制度，完善監測體系，才能對合理用藥和遏制細菌耐藥性的增長起到積極作用［7］。

［1］周舍典，梁平，周甘平，等.本院2007年抗菌藥物臨床應用監測分析.中國現代藥物應用，2009，3(5):19.

［2］張永信.重視抗生素在外科臨床中的合理應用.中國實用外科雜志，1998，18(10):582.

［3］謝軍平，馮玲玲，吳玉海.清潔手術圍手術期預防用藥分析.河南外科學雜志，2005，11(4):38.

［4］謝揚，楊揚震，黃永豪，等.骨科無菌手術應用抗生素防治感染的效果.中華醫院感染學雜志，2005，15(7):799.

［5］張永信.β-內酰胺酶抑制劑復合劑及其應用.上海醫藥，2003，24(12):543.

［6］衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.衛醫發［2004］285號.2004.

［7］周舍典，周甘平，鄺麗，等.我院抗菌藥物臨床應用動態監測的綜合干預.中國藥師，2011，14(6):838.