處方調配差錯的原因分析及防范措施

陳艷 吳桂花

藥品是預防、診斷和治療疾病的一種特殊商品，處方調配是醫院藥房的工作重點［1］。而提高處方調配的工作質量，最大限度地減少發藥差錯，以保證患者的用藥安全，是每位藥師需要思考和關注的問題［2］。作者對中山大學附屬第三醫院門診西藥房2009年1月～2012年12月所發生的233次處方調配差錯進行了回顧性分析，以探討處方調配差錯的常見原因及防范措施。

1 臨床資料

以《處方管理辦法》為依據，收集2009年1月～2012年12月本院門診西藥房處方調配差錯記錄共233次(由醫生處方錯誤造成的差錯除外，這些調配差錯均由核對人員發現，未累及患者)，逐項填寫出現處方調配差錯的類型、數量等，并將所有的數據輸入表格，對其中的差錯原因進行了匯總、分類和分析［3］。

2 結果

2009年1月～2012年12月門診西藥房處方調配差錯類型、次數、所占比例及典型案例見表1。

表1 2009年1月至2012年12月門診西藥房處方調配差錯匯總表(n，%)

3 討論

3.1 調配差錯的原因分析

3.1.1 注意力不足導致的差錯 藥師在讀藥袋上的信息時，由于注意力不夠集中，導致漏看藥袋上某些信息，造成調配差錯。

3.1.2 記憶錯誤導致的差錯 藥師在讀藥袋信息后，一般將其存儲在短時記憶中，而短時記憶信息不穩定容易丟失，造成調配差錯。

3.1.3 思維定勢導致的差錯 藥師對一些藥品的用法、用量和位置比較了解，產生了一定的思維定勢，當有特殊情況時，藥師仍依照以前的定勢配藥，造成調配差錯。

3.1.4 認知不足導致的差錯 藥師缺乏某些專業知識，對某些藥品的規格、劑型、用法用量等不熟悉，導致調配差錯。

3.2 處方調配差錯的防范措施

3.2.1 藥師應樹立高度的責任心和嚴謹的工作作風，嚴格執行“四查十對”，認真調配處方。

3.2.2 藥師在工作時應保證良好的精神狀態，工作一段時間后可以適當休息。且在工作時不應聊天、打鬧，應將注意重心保持在工作上。

3.2.3 藥師在配藥時應認真核對每一個細節，對容易混淆的藥品要仔細辨認。

3.2.4 藥房可改進藥品擺放布局，將易混淆的藥品分架擺放。如有位置更換或有新藥上架應做好提示。

3.2.5 藥房應加強藥師的業務學習，提高藥師業務水平，避免出現專業知識缺乏導致的差錯。

3.2.6 藥房可改進差錯的處理機制，實行差錯責任制度，將差錯情況與獎金分配等掛鉤。

3.2.7 藥房可建立用藥差錯監測機制，并定期進行分析。總之，藥品調配是藥房工作中最關鍵的一環，一旦出現差錯，將直接影響患者的健康，并大幅降低醫院的形象和聲譽。因此，減少藥品調配差錯需要西藥房全體工作人員共同努力，以嚴謹的工作態度和過硬的業務水平來不斷改進和提高服務質量，最大程度減少差錯的發生。

［1］鄧葉芬.某院中藥處方調配差錯原因分析與防范措施.中國醫藥指南，2010，8(9):17-18.

［2］唐芹.醫院處方調配差錯的常見原因及防范措施.中外醫療，2013，32(6):140-142.

［3］魯文琴.我院門急診藥房處方調配差錯原因分析與防范措施.醫藥前沿，2013(36):376-377.