超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用

楊京紅 陳月娟 李莉 姚美清

在長(zhǎng)期靜脈輸液或者間歇治療的過(guò)程中，PICC是被公認(rèn)為安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑［1］。有的患者血管條件差，給傳統(tǒng)直視盲穿方法增加了穿刺難度和因多次穿刺給患者帶來(lái)的痛苦。而使用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)(modified seldinger technique，MST)進(jìn)行置管，能提高置管成功率和并發(fā)癥，并在一定程度上增加了患者的舒適度。2011年11月江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院PICC門診引進(jìn)Site-Rite 5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)282例患者行超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月～2013年3月在本院需行PICC置管的患者520例，男性314例，女性206例，年齡24～87歲，平均49歲。其中將傳統(tǒng)穿刺238例作為對(duì)照組，使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)穿刺作282例為觀察組，兩組性別、年齡、術(shù)前肝腎功能、出凝血時(shí)間、穿刺血管差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 ①物品準(zhǔn)備:美國(guó)巴德三向瓣膜4F導(dǎo)管1套，穿刺包1個(gè)，500 ml無(wú)菌生理鹽水1袋，20 ml注射器2付，皮尺1把，止血帶1根，75%乙醇，0.5%碘伏。②操作前準(zhǔn)備:在置管前與患者和家屬做好溝通，并簽署知情同意書，取得配合。③操作步驟:患者取平臥位，穿刺手外展90°，部位首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈［2］。選擇好靜脈后，正確測(cè)量臂圍和置管長(zhǎng)度，常規(guī)皮膚消毒。消毒后鋪無(wú)菌巾，建立最大無(wú)菌區(qū)。通過(guò)肉眼直視及觸摸，用穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后從穿刺鞘中送導(dǎo)管至預(yù)定位置，抽回血封管固定，再拍片確認(rèn)導(dǎo)管的位置。

1.2.2 觀察組 ①物品準(zhǔn)備:除對(duì)照組的物品外，增加美國(guó)巴德公司的Site Rite5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，改良塞丁格穿刺組件1套，超聲引導(dǎo)系統(tǒng)專用導(dǎo)針器1套，耦合劑1支，1 ml注射器1付，利多卡因1支，記號(hào)筆1支。②操作前準(zhǔn)備:同對(duì)照組。③將超聲設(shè)備放在患者的頭側(cè)或腿側(cè)，便于操作者能直視屏幕，患者取平臥位，穿刺手外展90°，用探頭探查上臂血管，能被壓癟同時(shí)不見搏動(dòng)為靜脈，首選貴要靜脈，做好標(biāo)記。選擇好靜脈后，正確測(cè)量臂圍和置管長(zhǎng)度，常規(guī)皮膚消毒。消毒后鋪無(wú)菌巾，建立最大無(wú)菌區(qū)。穿刺前找到之前所做的標(biāo)記，再次用探頭確認(rèn)血管，左手固定探頭，使血管影像位于屏幕中間，右手持穿刺針插入導(dǎo)針器，雙眼看著顯示屏，右手施壓進(jìn)針，當(dāng)顯示屏上的血管內(nèi)出現(xiàn)白色亮點(diǎn)，血液從穿刺針溢出，此時(shí)固定穿刺針，移開探頭，將導(dǎo)絲緩慢置入，松止血帶，直到導(dǎo)絲在體外剩下10～15 cm時(shí)停止推送。接著撤出穿刺針，局麻后，用擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲上方平行擴(kuò)皮，將血管鞘送入，在從穿刺鞘中送導(dǎo)管至預(yù)定位置，抽回血封管，用無(wú)菌紗布透明敷貼固定，加彈力繃帶壓迫止血，再拍片確認(rèn)導(dǎo)管的位置。

2 結(jié)果

觀察兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率及并發(fā)癥(穿刺點(diǎn)滲血、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管異位于頸靜脈、導(dǎo)管意外脫出)的情況對(duì)比。見表1、2。

表1 兩組一次性穿刺成功率及置管成功率比較(n，%)

表2 兩組并發(fā)癥的比較(n，%)

3 討論

3.1 使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)提高了一次性穿刺成功率及置管率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生 在常規(guī)直視穿刺中，護(hù)士只有在肘下貴要靜脈、頭靜脈和正中靜脈尋找穿刺點(diǎn)，無(wú)法判斷沿上而行的血管情況，穿刺成功率和置管成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)及患者的血管狀況［3］。對(duì)于肘部條件差的患者，如水腫淺靜脈纖細(xì)、靜脈血管充盈不良、肥胖、多次反復(fù)穿刺或靜脈炎者，直接穿刺成功率較低［4］。同時(shí)，患者手臂的屈伸會(huì)帶動(dòng)導(dǎo)管在血管內(nèi)的摩擦，刺激血管內(nèi)膜，損傷血管壁，因此易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)炎癥、導(dǎo)管意外脫出、手臂不適等［5］。使用超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)，護(hù)士一般選擇在上臂的貴要靜脈進(jìn)行穿刺，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的鏈接點(diǎn)，在這個(gè)區(qū)域的血管比肘窩處的血管較粗，同時(shí)置入的長(zhǎng)度更加短，而且這個(gè)位置的血流量大，不容易造成血管壁的損傷，同時(shí)還減少了手臂的屈伸對(duì)導(dǎo)管及穿刺血管的影響［6］。同時(shí)，通過(guò)超聲檢查導(dǎo)管有無(wú)異位至頸靜脈［7］，并可即時(shí)調(diào)整異位的導(dǎo)管。運(yùn)用這種方法，使得頸靜脈異位的發(fā)生得到顯著減少，這方面在實(shí)踐中也得到了證實(shí)。

3.2 使用PICC提高了用藥的安全性 腫瘤化療患者，大多需要長(zhǎng)期反復(fù)經(jīng)靜脈輸注化療藥物，化療藥物多具有明顯的刺激性，因此在外周靜脈途徑輸注時(shí)易引起明顯的靜脈損傷，如化學(xué)性靜脈炎等并發(fā)癥［8］，影響治療效果，PICC導(dǎo)管能夠長(zhǎng)期在靜脈保留，輸注的液體不經(jīng)外周靜脈而直接輸入中心靜脈，能夠克服外周靜脈輸液反復(fù)穿刺的缺點(diǎn)以及刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷［9］，減輕患者的痛苦。

3.3 使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)增加了患者的舒適度和滿意度 選用肘關(guān)節(jié)上3～6 cm處作為穿刺點(diǎn)，可減少肘關(guān)節(jié)處汗液的刺激引起的不適，并且不影響患者日常生活活動(dòng)，同時(shí)，上臂置管的患者不影響夏天穿短袖出門，比起在肘關(guān)節(jié)以下置管，患者的舒適度提高，自我形象提升。沈雪萍等［10］進(jìn)行了一項(xiàng)不同PICC置管部位對(duì)舒適度影響的對(duì)比研究，結(jié)果顯示，在肘關(guān)節(jié)上部置管的患者，舒適度明顯優(yōu)于肘關(guān)節(jié)下部置管的患者，也更少擔(dān)心活動(dòng)會(huì)使導(dǎo)管脫出。

3.4 使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)提高了護(hù)士的工作效率使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)，具有準(zhǔn)確定位靶向血管，使得置管變得更加容易，提高置管成功率，從而提高了護(hù)士的工作效率及減輕護(hù)士的心理壓力，具有實(shí)用性和優(yōu)越性，值得推廣應(yīng)用。

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