動脈溶栓綠色通道的臨床應用

匡麗杰 邵麗雯 馬文娟 牛玥

腦血管疾病嚴重危害人們的身心健康，隨著神經介入學的發展，為腦血管疾病的診斷治療提供有效的方法，最新循證醫學依據提示［1］，溶栓是目前治療急性腦梗死唯一手段，通過溶栓治療促進閉塞的血管再通，使缺血的腦組織血流恢復或重建限制梗死灶的范圍擴大［2］。相對于靜脈溶栓，動脈溶栓具有提高病變局部溶栓藥物濃度，減少系統用藥量，可顯著提高血管溶通率，降低出血風險，改善患者預后等優勢，已被越來越多的人所接受，但是，相對于靜脈溶栓，動脈溶栓術前準備步驟繁瑣，時間長，在對急性腦梗死病例回顧性分析發現，每年有5%～8%患者因院內延誤或受地域偏遠等原因影響沒能有效地接受動脈溶栓治療術，2010年2月吉林市人民醫院神經內科成立卒中介入小組，在此基礎上，建立院內“綠色通道”工程，并定期持續改進和優化各項環節與工作流程，取得明顯成效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計2009年2月～2010年1月期間(A組)，2010年2月～2011年1月期間(B組)在本科就醫的急性腦梗死患者。

1.2 研究內容 內容包括A組與B組患者數量，行動脈溶栓治療患者數量及占組內患者數量的百分比，院內等待時間，實施動脈溶栓術前的NIHSS評分，實施動脈溶栓術后的NIHSS評分，平均住院日，將統計數據對比分析結果。

2 方法

2.1 成立卒中小組 小組成員包括門、急診神經內科專職醫生，具有介入職業資格神經內科醫生，神經內科病房護士長和1名護理人員(兼職)，要求小組成員都具有5年以上工作經驗。

2.2 建立院內“綠色通道”工程 院內“綠色通道”由主管內科院長負責，覆蓋影像、檢驗等輔助科室及后勤人員，院內制定，一旦啟動“綠色通道”工程，將患者相關的檢驗、檢查單等蓋上印有“綠色通道”印章，享有優先檢查權，并要求工作人員迅速匯報結果。

3 具體工作流程及要求

要求卒中小組成員醫生及護理人員按照各自分工及流程完成以下工作。

3.1 卒中小組醫生 ①急、門診神經內科專科醫生，迅速對就診患者快速判斷，符合急診溶栓立即通知病區護士長，啟動“綠色通道”流程;時間要求在5～6 min內完成。②檢查單印有“綠色通道”，優先檢查，并要求神經內科專科醫生隨同患者陪檢，以便立即知道檢驗結果，時間要求在8～10 min內。③快速將患者運送到神經內科病房，病區護士已備好床位、監護儀、血糖儀等(要求在3～5 min完成)。④卒中小組醫生迅速對患者進行NIHSS評分，完善病史。⑤完成床邊心電圖。

3.2 卒中小組護理 ①護士長接到通知，快速通知卒中小組成員，備好床位(麻醉床)、監護儀、血糖儀、心電圖機及其他輸液衛材、備皮用具及藥品等(要求在5 min完成)。②患者到病區后迅速測量患者生命體征、評估和判斷神經系統功能，意識、瞳孔、肢體運動、感覺、評估患者配合程度、心理狀態，要求在3～5 min內完成。③迅速按照醫囑為患者采集血標本，并送檢(20 min內報告結果)，左側肢體留置針(左上臂首選)，要求在5～8 min內完成。④行碘過敏試驗，要求2～3 min內完成。⑤皮膚準備:備皮范圍上至肚臍，下至膝關節上10 cm，兩側至腋中線，包括會陰部及大腿內側，切勿損傷皮膚，以防感染。要求8～10 min內完成。⑥心理護理:心理護理患者因突然失語、肢體偏癱及擔心疾病預后及手術風險而至情緒緊張、焦慮，護士應以高度的責任感、同情心，并迅速簡要向患者及其家屬講解動脈溶栓過程、注意事項、術中配合要點等，消除患者緊張心理，要求在為患者行皮膚準備時同時進行。⑦觀察并記錄碘過敏試驗結果，立即報告醫生;要求2 min內完成。⑧術前排空尿液，如患者排尿困難，留置導尿術或備導尿包，在導管室完成導尿操作。⑨快速運往導管室，使用手術專用電梯，(與導管室護士在導管室對患者進行交接，節省導管室護士到病房訪視時間，亦可有充分時間備臺)，要求3～5 min內完成。

4 效果

見表1。

表1 兩組患者評價內容比較

5 討論

5.1 建立綠色通道的必要性 據報道［3］，2007年9月～2008年8月我國有14702例患者因急性腦梗死入院，溶栓是目前治療急性腦梗死的唯一手段。速度是搶救的重中之重，然而我國患者溶栓前平均院內等待時間為116 min［3］。很多患者無法在時間窗內及時溶栓，縮短溶栓等待時間可以使患者納入時間窗，改善其發病早期和發病后3個月的神經功能恢復情況［4］。

5.2 綠色通道的成立是應急流程建立的基礎 據文獻報道急性腦梗死6 h內動脈溶栓再通率66% ～75%［5，6］。腦動脈溶栓并發癥狀性顱內出血，亦與溶栓治療時間窗延遲及溶栓藥的類型，劑量有關［7］。因此，嚴格掌握溶栓的時間窗，可減少溶栓后發生顱內出血的危險。南京醫科大學附屬南京市第一醫院已經建立了急性腦動脈血栓形成經動脈內溶栓的“綠色通道”，從患者急診入院到術前準備完成的時間平均約90 min，為早期溶栓創造了條件。所以，必須保證“綠色通道”能在患者院內高效運行，避免延誤治療時間。

5.3 團隊配合及卒中小組成員培訓的重要性 團隊的合作一定程度上影響著醫護職業形象，提高了醫療護理質量，并且促進醫患關系和諧提高患者滿意度和信任度，同時減少醫療糾紛，更加增進了醫護之間和諧與平等的關系，使患者大大受益。同時加強醫護人員的專業化水平，定期對全體人員進行培訓，提高個人能力，做到早期發現和早期治療，縮短患者院內等待時間，使患者在黃金時間內得到及時治療。

綜上所述，成立卒中小組，建立院內綠色通道工程，提高動脈溶栓患者數量，及溶栓效果，降低致殘率，縮短患者住院日，提高腦梗死患者診治質量上具有重要的臨床意義。在今后的臨床工作中，期待綠色通道工程深入到地域偏遠而未開展介入治療的醫療機構，增強人的健康意識與醫療水平。與此同時，必須不斷學習、不斷發現、不斷提出更完善的應急流程，提高急性腦梗死溶栓的效率與成功率，攻破急性腦梗死給人類帶來的威脅。

［1］Barrett KM，Meschia JF.Acute ischemic stroke management:medical management.Semin Neurol，2010，30(5):461-468.

［2］凌鋒，繆中榮.缺血性腦血管病介入治療學.江蘇:科學技術出版社，2003:66-72.

［3］Wang YL，Liao XL，Zhao XQ，et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute is chemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese national stroke registry(CNSR).Stroke，2011，42(6):1658-1664.

［4］Dharmasaroja PA，Muengtaweepongsa S，Dharmasaroja P.Early out come after intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke.Neurol India，2011，59(3):351-354.

［5］Bourekas EC，Slivka AP.Shah R，et al.Intraarterial thrombolyic therapy with 3 hours of the onset of stroke Neyrosurgery，2004，54(1):39-44.

［6］Eckert B，kucinski T，P Feiffer G，et al.Endovascular therapy of acute verebrobasilar occlusion:early treatment onset as the most important factor.Cerebrovsc Dis，2002，14(1):42.

［7］Kase CS，Furllan AT，Wechsler LR，et al.Cerebral hemorrhage after intra-arterial thormbolysis for ischemic stroke:the PROACT II trial.Neurology，2001，57(9):1603-1610.