腮腺導管灌注聯合神經阻滯麻醉在腮腺手術中的應用

徐翔 李義賢 黃小燕 孫艷虹

腮腺手術是目前較常見的頜面外科手術。由于腮腺所在部位的特殊性，這類手術的麻醉具有一定的難度。汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院自2006～2012年期間，采用腮腺導管灌注聯合阻滯耳顳神經、頰神經、面神經及同側頸淺叢神經的方法進行腮腺良性腫瘤切除術的麻醉，取得較好效果，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2012年，行擇期腮腺手術患者68例，其中男41例，女27例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡17～76歲，體重38～73 kg，既往無重要臟器疾病病史，無高血壓病史及藥物過敏史，術前檢查未提示惡性者。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入手術室后監測血壓、心率、氧飽和度、呼吸頻率及神志。鼻導管吸氧(2 L/min)。腮腺灌注:患者取去枕平臥位，雙臂貼軀體兩側。囑患者盡量張大口，持硬膜外導管從腮腺導管口插入約5 cm，固定，由硬膜外導管內緩慢注入灌注液(鹽酸羅哌卡因75 mg、1%亞甲藍1 ml、NS 19 ml)，注射完畢拔出硬膜外導管后立即用無菌醫用棉花壓迫導管口，以防止藥液流出，并可促進其擴散。頸淺叢神經阻滯:患者頭轉向健側，于胸鎖乳突肌后緣中點進針，在頸闊肌與皮下之間，針尖向頭側方向回抽無血后注入局麻藥(0.375%羅哌卡因)15 ml阻滯頸淺叢神經;一點法阻滯耳顳神經、頰神經及面神經［1］:于耳郭后進針至下頜骨升支后緣與外耳道交界處，深度1～1.5 cm，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因5 ml。所有麻醉操作完成后10 min開始手術。記錄手術前(T0)、切皮時(T1)、牽拉腮腺時(T2)、切除腫瘤時(T3)以及結束縫皮時(T4)的 BP、HR、SPO2、RR。

1.3 效果評定

1.3.1 視覺模擬評分法(VAS)0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。

1.3.2 鎮痛效果評價指標 優:手術時安靜無痛(0分)，不需要加用輔助性鎮靜、鎮痛藥;良:手術時輕度疼痛(1～3)分，加用少量鎮靜、鎮痛藥后即消失;欠佳:手術時中、重度疼痛(4～9分)，既要加用鎮靜、鎮痛藥，又要局部追加局麻藥;失敗:手術時劇痛(10分)，需要重新阻滯或改全麻。

2 結果

68例手術患者中，無失敗例數，無明顯并發癥發生。其中安靜無痛42例(占61.8%);輕度疼痛24例(占35.3%);中度疼痛2例(占2.9%)。麻醉效果優良者占97.1%。各個觀察時間點的BP、HR、SPO2、RR與術前相比差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 各個時間點的BP、HR、SPO2、RR比較(±s)

表1 各個時間點的BP、HR、SPO2、RR比較(±s)

注:P＞0.05

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3 討論

在目前的腮腺手術中，最常用的麻醉方法是全麻。全麻鎮靜鎮痛效果佳，但誘導及復蘇時間較長，術中術后管理困難，術后護理工作量大、患者醫療費用較高［2］，在實際應用中受到了不少限制。某些老年患者及有器質性疾患的患者，對藥物的代謝能力和對刺激的應激能力較差，這類患者的麻醉方法應力求簡單，避免嚴重干擾生理機能的刺激［3］。

腮腺屬于復管泡狀腺體，血管、淋巴管和神經隨著被膜的結締組織伸入腺體內，包繞在腺泡周圍。通過腮腺導管灌注能使局麻藥充盈于整個腺體，包繞的神經纖維被局麻藥浸潤，產生麻醉效果。若單純使用腮腺灌注麻醉法，切皮時仍需要加用局麻藥，且灌注的麻醉藥擴散程度往往受腺體病變特點的影響，對腮腺慢性炎癥、增生肥大等作用較差［4，5］。

腮腺區的感覺神經主要來源于三叉神經下頜支的耳顳神經、頸皮神經中的耳大神經及面神經［6］。如果只采用三叉神經下頜支阻滯的一點阻滯法，部分患者在解剖深部結構時，可出現明顯疼痛。采用盧美萍等的改進三點法阻滯［7］，進針較深，易出現并發癥。在腮腺導管灌注聯合神經阻滯法中，一方面阻滯了支配腮腺區的大部分神經纖維，另一方面，腮腺灌注液中的局麻藥使腮腺極度充盈，腮腺小葉中神經纖維被局麻藥浸潤而產生麻醉作用。在灌注液中同時加入亞甲藍，能使腮腺組織藍染，面神經不被染色而容易被識別［8］，可縮短手術時間，減少副損傷的發生。導管灌注聯合神經阻滯法在腮腺手術中麻醉效果滿意率較高，手術中各個觀察時間點的BP、HR、SPO2、RR與術前相比差異均無統計學意義，說明該方法阻滯效果較好，對患者各項生命體征影響較小，安全可靠，因此，可以作為腮腺良性腫瘤手術的麻醉方法推廣使用。

［1］曹云開.一點法耳顳神經、頰神經、面神經阻滯在腮腺手術中的應用.中華麻醉學雜志，1995，15(7):326.

［2］廖暉，陳文華.不同麻醉方法應用于腮腺腫瘤手術的比較.福建醫藥雜志，1999，21(3):46-47.

［3］王淑珍，蔡新德.局麻監護下靜脈輔助藥在老年腮腺手術中的應用.現代口腔醫學雜志，2003，17(1):13.

［4］潘金衛等.利地合劑腮腺導管灌注對腺體手術的麻醉效果觀察.實用口腔醫學雜志，1996，12(4):296-297.

［5］南福清，潘金衛，陳海軍.腮腺區手術導管灌注復合麻醉液的臨床觀察.淮海醫藥，1999，17(3):22.

［6］王瑋，張勵才.麻醉解剖學.2版.北京:人民衛生出版社，2008:26-27.

［7］盧美萍，鄭翔.改進三點法阻滯麻醉在腮腺手術中的應用.浙江創傷外科，2005，10(5):396-397.

［8］劉英路，黎民宇.美藍染色法在腮腺切除術中識別面神經的效果.廣東牙病防治，2004，12(4):298.