超聲引導下中醫隧道拖線引流術治療高位肛癰的臨床觀察*

上海長寧區天山中醫醫院肛腸科 吳 彬 董麗梅 孫 煉 楊文宏 (上海200051)

肛癰系肛管直腸周圍軟組織間隙急性感染所形成的化膿性病變，是肛腸科常見病，其中肛提肌以上間隙膿腫屬于高位肛癰，占病例總數20%～40%，屬于國內外公認的肛腸疑難急癥。中醫最早于《黃帝內經》中就有論述:“癰疽發于尻，名曰銳疽，其狀赤堅大，急治之，不治三十日死矣。”說明其發病、轉歸迅速，易于內侵，治療失當會導致嚴重后果。中醫學又有“臟毒”、“懸癰”、“坐馬癰”、“跨馬癰”等名稱。近年來我院使用超聲引導下中醫隧道拖線引流術治療高位肛癰，隨訪半年以上，均取得滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2011年12月因高位肛癰住院手術病例28 例，隨機分為治療組和對照組，各14 例。治療組男13 例，女1 例，年齡25～59 歲，平均43.1 歲;對照組男13 例，女1 例，年齡23～62 歲，平均42.4 歲。兩組在性別、年齡等方面統計學處理差異無顯著性，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 參照《上海市中醫病證診療常規》高位肛門膿腫診斷標準。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準中有明確手術指征的患者;年齡18 歲以上;ASA 分級Ⅰ～Ⅲ;患者應知情同意的條件下被納入研究。

1.4 排除標準 不符合上述診斷標準和納入標準者;妊娠和哺乳期婦女;合并結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等疾病影響觀測指標準確性者;糖尿病患者血糖控制不佳者(空腹血糖＞7.8 mmol/L);合并腫瘤、精神疾患者。

1.5 治療方法 治療組將現代影像技術引入中醫治療，采用超聲引導下高位肛門膿腫隧道拖線引流術。對照組采用傳統中醫手段常規隧道拖線引流術。各組術前準備、麻醉方式、手術體位、術后處理等差異無顯著性。

1.5.1 麻醉方法與體位:均采用腰麻，側臥位或膀胱截石位。

1.5.2 儀器:彩色多普勒超聲診斷儀，腔內探頭頻率5～10 MHz。術時探頭外套消毒橡皮手套，其它處用消毒布套包裹，消毒生理鹽水作接觸劑或用手術專用耦合劑。

1.5.3 操作:(1)治療組:消毒鋪巾后，操作者將探頭在直腸腔內不同平面掃查，動作應輕柔，儀器調節由助手在臺下協助完成。術中顯示膿腔后，觀察其位置、大小、形態、邊界、與肛門括約肌、肛管直腸環等關系以及病灶區域血管分布。顯示內口位置，測量膿腔距離體表的深度，在肛周精確定位標記，為術者提供最佳入路點，并在手術進行過程中實時監控病灶范圍，手術結束前再次探查有無支管、膿腔殘留。手術操作:在膿腔距體表最近位置對應肛門外括約肌外緣做一個1.5 cm 橫切口，分離膿腔間隔，排出膿液。如有支管腔，于管腔沿線每隔2 cm、肛門外括約肌外側做1.5 cm 橫切口，可做多個切口，膿液排出后，刮匙清除腐爛組織，于相鄰切口間10 股7 號醫用絲線隧道式拖線。內口位于齒線以下，切開內口至肛緣外2 cm，與膿腔貫通，切口兩側黏膜結扎。內口位于齒線以上，切開齒線至肛緣外2 cm，內口用橡皮筋掛線。主管與支管切口間同樣隧道式拖線。(2)對照組:以直腸指診、探針、穿刺等方法查找內口、主灶及支管的走向、數目和位置，余手術操作同治療組。

1.5.4 術后創面處理:術畢次日起每日早晚或便后換藥，1日2 次。換藥前中藥熏洗坐浴。換藥時早期拖線脫腐引流。后期拆除拖線，墊棉壓迫。消毒紅油膏紗條、生肌散換藥至創面愈合。

1.6 觀測指標:(1)療效指標:①治愈率;②術后生活質量:包括疼痛VAS 評分、尿潴留發生率、滿意度、肛門形態、肛門功能;③復發率。(2)安全性指標:①生命體征;②實驗室指標:血、尿常規、肝功能、腎功能指標;③不良反應觀察。(3)衛生經濟學指標:住院時間、治療費用等。(4)隨訪周期:術后隨訪6 個月。

1.7 療效評價 按照《上海市中醫病證診療常規》肛門膿腫療效標準。治愈:癥狀消失，病灶腫塊消失，創面愈合;好轉:癥狀改善，病灶縮小，創面未愈;未愈:癥狀及體征均無明顯改善。

1.8 統計學處理 采用SPSS10.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用t 檢驗;計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 療效觀察 治療組有1 例患者術后失訪。兩組療效差異未見顯著性(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治愈率比較

2.2 術后并發癥觀察 治療組在降低術后疼痛、尿潴留、術后肛門滲液方面優于對照組(P＜0.05)，在術后狹窄、病人滿意度調查方面兩組間差異無顯著性 (P＞0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組患者術后疼痛比較(VAS 評分:分，±s)

表2 兩組患者術后疼痛比較(VAS 評分:分，±s)

組別 術后24 h 第1次排便治療組3.7±1.9 2.9±1.7對照組 5.8±2.6 4.7±2.1 P 值＜0.05＜0.05

表3 兩組患者術后并發癥比較 例(%)

2.3 安全性指標觀察 兩組術后生命體征及血、尿常規、肝功能、腎功能指標等未見異常;兩組均無不良反應。

2.4 衛生經濟學指標觀察 表4顯示治療組在住院時間及費用方面，優于對照組(P＜0.05)。

表4 兩組患者衛生經濟學指標比較 (±s)

表4 兩組患者衛生經濟學指標比較 (±s)

項目 治療組 對照組 P值14.8±4.5 19.6±7.6＜0.05平均住院費用(y)住院時間(d)6 033±286 8 136±302＜0.05

2.5 膿液培養結果 所有28 例肛門膿腫中分離出革蘭氏陰性菌18 例，占64.3%，為抗感染藥物選用提供依據。患者膿液培養結果為:大腸埃希氏菌13 例，頭狀葡萄球菌1例，肺炎克雷伯菌5 例，化膿性鏈球菌1 例，未檢出7 例。

3 討論

高位肛癰任何年齡均可發生，目前認為病因主要與感染、性激素水平、免疫機能不全、其它全身性疾病如糖尿病等有關。［1］中醫將肛門膿腫分為火毒蘊結、熱毒熾盛型和陰虛毒戀3 個證型。對于肛門膿腫已成膿者宜早期切開引流。［2］

由于高位肛癰病灶隱匿，而且肛門直腸周圍組織疏松，病灶易于四處走竄，可以波及括約肌間、直腸黏膜下、直腸后間隙、骨盆直腸間隙等多個部位，膿腔形態不規則，為手術帶來極大難度。臨床上常見切口選擇不當，肛門括約肌損傷;或者術后引流不暢，導致肛管直腸環纖維化，或繼發高熱、寒戰等膿毒血癥;或遺留支管腔，導致復發。這些都為患者帶來極大痛苦，嚴重影響患者生活質量。

近年來中醫治療高位肛門膿腫主要有一次性切開、切開掛線、隧道拖線等方法。屈氏［3］等應用一次性切開引流法治療肛周高位膿腫，治愈時間29～33 d，平均26 d。術后隨訪1～2年，復發4 例。許氏［4］采用切開雙掛線對口引流術治療馬蹄型肛周膿腫，結果術后中度以上疼痛13.89%，排尿困難5.56%，創面明顯滲血2.78%，平均愈合時間20～41 d，一次性治愈率94.44%。

20世紀80年代龍華醫院陸金根教授致力于中醫微創療法的研究和探索，借助中醫學“藥線引流”、“腐脫新生”理論，秉承古法“蝕管療法”、“藥線療法”“掛線療法”之長，創制了“隧道式拖線療法”。［5］丁氏［6］等采用對口拖線引流加掛線術治療肛旁深部膿腫，認為較以往傳統切開療法有效地減輕了病人的痛苦，提高了治愈率。我科在與龍華醫院的長期合作中，開展肛周膿腫隧道式拖線治療研究，［7］有效保持肛門的基本完好形態，避免肛管括約肌的損傷。

目前國內外為提高手術準確率，報道較多集中在術前影像學研究。超聲因為安全無輻射，費用低廉，較多被應用于術前診斷。1989年首次將肛內超聲用于顯示肛周解剖層次，［8］Gustafsson［9］、Ratto［10］等將術前肛內超聲診斷與手術結果對比，符合率分別達89.5%、94.1%，內口準確率為91.2%。另外MRI、螺旋CT 三維重建在肛周膿腫、肛瘺、排便異常等疾病的影像診斷上也具有重要價值。［11－13］三維肛內超聲和肛內MRI 都可以診斷括約肌的缺損和萎縮，有研究者認為二者可準確診斷肛門外括約肌損傷，但對肛門內括約肌損傷肛內MRI 不理想［11－12］。因MRI、螺旋CT 價格高，國內尚無法推廣使用。賴全圖［14］等對24 例病人和10 例正常人行腔內超聲檢查，觀測正常肛管括約肌均值為21.1 mm，結論腔內超聲操作簡便易行，觀測結果準確可靠，是一種有價值的檢查方法。王氏［15］等對術前超聲組(肛周膿腫68 例、肛瘺52 例)、未經超聲對照組(肛周膿腫62 例、肛瘺58 例)進行回顧性分析。結果對照組一次手術治愈率88.3%，超聲組98.3%，明顯高于對照組(P＜0.01)。姜氏、胡氏等［16－17］也認為經直腸超聲引導提供高位肛門膿腫術前診斷信息，減少了手術治療的難度。

本次臨床觀察顯示超聲引導下中醫隧道拖線引流術治療高位肛癰可以縮短病程、降低住院費用、提高患者術后生活質量，減少復發率。今后尚需多中心、大樣本研究。

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