亞甲藍(lán)法在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

陜西省銅川市人民醫(yī)院普外科（銅川727000） 閆平釗 楊小花 崔 賓 王建華

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤［1］，嚴(yán)重危害婦女健康。自Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)以來，腋窩淋巴結(jié)清掃成為乳腺癌根治術(shù)的重要組成部分，但臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅有30%～50%［2］。若所有的乳腺癌常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃，則一半以上的患者不能獲得腋窩清掃帶來的益處，還需要承受上肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等可能并發(fā)癥的危險(xiǎn)。前哨淋巴結(jié)（Sentinel lymphnode，SLN）是腫瘤部位淋巴引流的首組淋巴結(jié)，在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)常首先受累，因此前哨淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移理論上可以最好地來預(yù)測(cè)有無其它淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為，前哨淋巴結(jié)可以預(yù)測(cè)乳腺癌腋淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況。目前設(shè)制SLN主要依靠在腫瘤周圍注射膠狀物質(zhì)，在一定時(shí)間內(nèi)檢查其淋巴引流區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)，以找到接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一組淋巴結(jié)。通常術(shù)前將3～4ml1%Isosulfan blue或美藍(lán)、專利藍(lán)等染料注射到乳腺癌腫塊周圍或乳暈下，幾分鐘后行標(biāo)準(zhǔn)的腋橫切口，仔細(xì)分離解剖，識(shí)別藍(lán)染的淋巴管，跟蹤其直至找到離乳腺組織最近的藍(lán)染淋巴結(jié)，即為前哨淋巴結(jié)（SLN），并將其切除。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB），并代替腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（Axillary lymph node dissection，ALND）已在國(guó)內(nèi)外研究多年［3］，且已付諸臨床實(shí)踐，逐漸得到多數(shù)醫(yī)生的認(rèn)可。我院于2005年1月至2010年3月對(duì)172例乳腺癌患者采用美藍(lán)行前哨淋巴結(jié)定位活檢術(shù)［4］，以探討美藍(lán)在乳腺癌SLNB中的可靠性、準(zhǔn)確性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 研究對(duì)象 收集乳腺癌患者172例（均為女性），年齡28～71歲，平均47.3歲，臨床腋淋巴結(jié)陽性、腫塊分期為T4或懷疑有多病灶性乳腺癌者除外。腫瘤部位：右乳87例，左乳85例，其中外上象限86例，占50.0%；外下象限31例，占18.1%；內(nèi)上象限45例，占26.2%；內(nèi)下象限10例，占5.7%。腫瘤直徑：≤2cm 109例，占63.4%；2.0～5.0cm 52例，占30.2%；＞5.0cm 11例，占6.4%。病理檢查：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌85例，占49.4%；浸潤(rùn)性小葉癌68例，占39.5%；腺鱗癌5例，占2.9%；粘液腺癌2例，占1.2%；腺癌12例，占7.0%。雌孕激素受體（+）134例占77.9%；雌孕激素受體（-）38例，占22.1%。HER-2（+）42例，占24.4%；HER-2（-）130例，占75.6%。且均符合：①原發(fā)乳腺腫瘤、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)未腫大；②未行新輔助化療、放療；③既往乳腺或腋窩未行手術(shù)。

2 SLNB的方法 全麻后按乳腺癌根治術(shù)體位消毒鋪巾，未確診者先行腫瘤切除，送冰凍病檢確診。用1%的亞甲藍(lán)2ml稀釋至4ml［5］，在活檢區(qū)四周及乳暈外半周皮下分4～6點(diǎn)注射.待亞甲藍(lán)注射10min后常規(guī)游離皮瓣，沿胸大肌外緣解剖，尋藍(lán)染淋巴管沿其走向自下而上，自內(nèi)而外找距離腫瘤最近的藍(lán)染淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)，切除送冰凍病檢。手術(shù)繼續(xù)常規(guī)進(jìn)行，術(shù)后標(biāo)本石蠟切片檢查。

3 檢測(cè)內(nèi)容 檢測(cè)對(duì)比前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的符合率；比較患者年齡、腫大小、腫瘤所在象限、病理類型及活檢對(duì)前哨淋巴結(jié)檢出率及腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 前哨淋巴結(jié)與腋淋巴結(jié)檢測(cè) 本組病例SLN著色成功167例，可見有藍(lán)染淋巴管與藍(lán)染淋巴結(jié)，167例（97.1%）成功行SLNB，5例（2.9%）未能找到SLN，行ALND。行SLNB的167例中，術(shù)中冰凍檢查SLN癌轉(zhuǎn)移21例（12.2%），146例（84.9%）冰凍切片檢查SLN未見癌轉(zhuǎn)移。21例SLN冰凍檢查陽性者即行ALND。146例冰凍切片診斷SLN陰性中，141例（96.6%）術(shù)后SLN常規(guī)HE染色陰性，5例（3.4%）HE染色發(fā)現(xiàn)SLN微轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶直徑0.2～2mm），該5例中有4例接受ALND，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)新的癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，另外1例拒絕接受ALND，該患者45歲，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫瘤長(zhǎng)徑2cm，組織學(xué)分級(jí)I級(jí)，未見脈管內(nèi)癌栓，ER（+），PR（+），Her-2（-），切除2個(gè)前哨淋巴結(jié)，其中1個(gè)轉(zhuǎn)移灶直徑lmm，術(shù)后行化療及腋窩放療，隨診觀察。SLN術(shù)中冰凍檢查與術(shù)后HE染色檢查符合率為97.1%（162／167）。本組167例患者共檢出495個(gè)淋巴結(jié)，每例2～8個(gè)，平均為5.6個(gè)。其中陽性淋巴結(jié)201個(gè)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為40.6%（201／495）。本組中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者21例，轉(zhuǎn)移率為12.2%（21／172）。142例SLNB替代 ALND的患者（包括l例SLN微轉(zhuǎn)移）［6］除接受常規(guī)隨訪項(xiàng)目外，每3個(gè)月接受1次腋窩淋巴結(jié)超聲檢查。隨訪3～64個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。3例（2.1%）出現(xiàn)患側(cè)上肢輕度水腫，其中l(wèi)例系在術(shù)后2年時(shí)搬運(yùn)重物后出現(xiàn)，經(jīng)患肢抬高、口服藥物等治療后減輕。

2 前哨淋巴結(jié)定位和活檢結(jié)果 前哨淋巴結(jié)定位活檢成功167例，占97.1%（167／172）；前哨淋巴結(jié)（-）146例，占87.4%（146／167）；前哨淋巴結(jié)（+）21例，占12.5%（21／167）；前哨淋巴結(jié)惟一（+）18例，占85.7%（18／21）；前哨淋巴結(jié)（-）而腋淋巴結(jié)（+）9例，占6.2%（9／146）；預(yù)測(cè)準(zhǔn)確159例，占95.2%（159／167）。

3 前哨淋巴結(jié)與腋淋巴結(jié)陽性率之間關(guān)系 見附表。前哨淋巴結(jié)能很好的反映腋淋巴結(jié)的狀況（P＜0.01），符合率達(dá)95.2%。

附表 前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴清掃的病理檢查比較

討 論

乳腺癌在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升及年輕化趨勢(shì)。ALND作為乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療可導(dǎo)致患側(cè)上肢疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，并對(duì)患者的身心、生活及經(jīng)濟(jì)等方面產(chǎn)生不同程度的影響［7］。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究證明，ALN轉(zhuǎn)移是按順序發(fā)生的，依次為L(zhǎng)evel I、LevelⅡ和LevelⅢ淋巴結(jié)，臨床發(fā)生Level I和LevelⅡ陰性而LevelⅢ淋巴結(jié)陽性屬“跳躍式”轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率僅為3%～4%，若SLN陰性，則發(fā)生其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很小。目前，SLNB在歐美國(guó)家已被認(rèn)為是ALND的一個(gè)可行的替代方法，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、能夠提供準(zhǔn)確分期信息、有助于后續(xù)治療方案的制定，使ALN無轉(zhuǎn)移的患者在不影響預(yù)后的情況下避免不必要的ALND，從而降低醫(yī)療費(fèi)用并顯著提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。在國(guó)內(nèi)SLNB尚處于研究階段，主要由于較低的檢出率和較高的假陰性率限制了其臨床應(yīng)用［8］。

目前SLNB有染料法、核素法和染料與核素聯(lián)合法三種方法。不同的示蹤劑得到的結(jié)果有一定差異。核素法準(zhǔn)確率高，但儀器與試劑昂貴，設(shè)備要求高，費(fèi)用高，臨床應(yīng)用受限；染料法術(shù)前準(zhǔn)備和設(shè)備簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，臨床應(yīng)用相對(duì)較廣。兩者的成功率均在90%左右，前者略高［9］。本組病例即采用染料法，檢出率為95.8%。

假陰性率是影響SLNB推廣應(yīng)用的重要因素，其原因可能有以下幾點(diǎn)：①與美藍(lán)注入時(shí)間、劑量有關(guān)；②與原發(fā)瘤位置、大小有關(guān)；③可能因腫瘤細(xì)胞堵塞淋巴管，阻礙美藍(lán)通過。本研究前哨淋巴結(jié)有3例假陰性，假陰性率為14.3%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道［10］的假陰性率（0%～23%）基本符合。目前前哨淋巴結(jié)定位活檢尚未能完全取代腋淋巴清掃術(shù)，前哨淋巴結(jié)定位活檢必須配合腋淋巴清掃，有效觀察結(jié)果以確保較低的假陰性率以及長(zhǎng)期的隨訪方能逐步取代腋淋巴清掃。一旦前哨淋巴結(jié)定位活檢成功率提高，方法成熟，對(duì)于前哨淋巴結(jié)陰性患者無必要清掃腋淋巴結(jié)。

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