D3淋巴結清掃術對進展期胃癌患者預后的影響研究

鐘騰猛 劉慶全

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，在農村地區其發病率和死亡率均居首位。主要的治療方法是手術，雖然目前在根治性手術和輔助治療方面有了很大的進展，但是治療效果并不理想，5年生存率不到50%，淋巴結轉移影響到患者預后的重要因素之一［1］。盡管目前D3術式尚未列入進展期胃癌的常規術式，但關于D2和D3淋巴結清掃術治療胃癌的研究備受關注。本研究通過選取D2和D3術式根治進展期胃癌，以及對D3術式治療胃癌的安全性和療效做一客觀的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2003年4月－2008年9月收治并行D2或D3手術的胃癌患者96例，其中男性59例，女性37例，年齡36～78歲。采用D2術式共48例，為對照組;采用D3術式共48例，為觀察組。納入標準:術后經病理檢查證實為原發性胃癌，TNM分期均為Ⅱb-Ⅲ期;術后均化療6個療程，化療方案為奧沙利鉑+氟尿嘧啶;均為首次手術。排除標準:因各種原因未能采用同一化療方案化療6個療程者;合并其他嚴重內科疾病者。兩組在年齡、性別、臨床表現等方面經統計學分析均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均行胃癌根治術，按照日本胃癌研究協會(JRSGC)指南中要求施行。D2術式為標準根治術，進行第一、二站淋巴結的清掃，D3術式稱為擴大根治術，即在D2術式基礎上增加了第三站淋巴結的清掃。術后均行6個療程的靜脈化療，病例均獲隨訪，隨訪率100%，隨訪時間5年，總生存期為入選開始日至患者死亡或最后一次隨訪時間。

1.3 觀察指標

觀察指標:術中出血量［出血量V(ml)=1000×p1×V1/p(pl=沖洗液中血紅蛋白濃度;V1=沖洗液體積;p=術前血紅蛋白濃度)］，手術時間，排氣時間，并發癥發生率，淋巴結轉移率。淋巴結清掃術后患者生活質量治療效果評定參考Spitzer指數，即患者活動能力、日常生活、健康感受、生活感受、家庭支持5項，總分為10分，分數越高說明患者生活質量越好。

1.4 統計學方法

應用 SPSS13.0軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(s)表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，生存分析采用Log-Rank檢驗進行統計學分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組平均手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組術后4例出現并發癥，分別為黏連性腸梗阻2例，吻合口瘺1例，應激性潰瘍1例。術中出血量和術后排氣時間兩組比較無明顯差異(P＞0.05)。觀察組6例發生并發癥，分別為腸梗阻2例，吻合口瘺1例，腹腔淋巴瘺3例。兩組并發癥發生率經統計學分析無明顯差異(P＞0.05)。對照組獲取淋巴結1 245枚，平均26枚/例，發生陽性轉移463枚，平均10枚/例;觀察組獲取淋巴結2 072枚，平均43枚/例，發生陽性轉移786枚，平均16枚/例，N3站淋巴結轉移數122枚，兩組淋巴結轉移率經統計學分析無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組觀察指標的比較

2.2 生活質量評定

兩組患者術前和術后在活動能力、日常生活、健康感受、生活感受和家庭支持方面的評分比較均無明顯差異(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后生活質量情況比較(s)

表2 兩組患者術后生活質量情況比較(s)

生活指標 治療組 對照組術前 術后 術前 術后t P 1.5 ±0.3 1.6 ±0.4 1.5 ±0.3 1.7 ±0.3 1.572 ＞0.05日常生活 1.3 ±0.2 1.4±0.3 1.2±0.2 1.4±0.3 1.625 ＞0.05健康感受 0.6 ±0.1 1.4±0.2 0.6±0.2 1.5±0.3 1.351 ＞0.05生活感受 1.3 ±0.2 1.5±0.2 1.3±0.2 1.6±0.2 1.426 ＞0.05家庭支持活動能力1.8 ±0.4 1.9 ±0.2 1.8 ±0.3 1.9 ±0.3 0.892 ＞0.05

2.3 兩組患者術后生存率比較

兩組患者術后1～3年生存率比較均無明顯差異(P＞0.05)，但4～5年生存率觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后1～5年生存率比較(例，%)

3 討論

胃癌的治療史可追溯到100多年前，但進展期胃癌的治療效果并不理想，而我國胃癌患者就診多數處于進展期，故通過手術治療盡可能的提高治療效果、延長生存期成為普外科醫師一直面臨的重要問題［2］。胃癌主要通過淋巴結轉移，可呈順序性和跳躍性轉移，決定胃癌手術預后的關鍵是淋巴結清掃，因此系統的淋巴結清掃成為胃癌根治術必須完成的一部分，但傳統的D2標準術式并不能有效提高胃癌患者的生存率，故通過擴大淋巴結清掃范圍以期達到提高胃癌患者的生存率、改善預后［3］。

本研究顯示由于D3術式每臺手術平均取淋巴結43枚，較D2術式每臺平均多17枚，為達到清掃更多淋巴結，所需手術時間同樣增多，但出血量、排氣時間、并發癥發生率和淋巴結轉移陽性率均未見明顯差異，但D3術式并發癥以腹腔淋巴瘺為主，主要可能是由于習慣D2術式，在行D3清掃淋巴結時不慎損傷胰腺實質或乳糜池附近小淋巴管有關，可通過熟練操作，解剖清楚，仔細分離，同時對可疑的細小淋巴管行結扎，以盡量降低并發癥的發生［4］。與陳曉鵬等研究結果相同［5］，但手術切除范圍一直存在爭議，有研究認為廣泛的淋巴結清掃并不能提高胃癌患者的生存率，即D3術式不能有效提高胃癌生存率和預后，但增加了術后并發癥、病死率和住院時間等［6］。本研究認為兩組患者在術后生活質量治療效果的差異也不明顯，但行D3術式根治患者4、5年生存率明顯提高，故合理的淋巴結清掃范圍至關重要，處于進展期的患者僅行D2術式的淋巴結清掃顯然不能徹底清除轉移淋巴結，增加復發幾率。因此對進展期患者行D3淋巴結清掃術不僅能有效提高預后，且手術造成的創傷并不影響患者的術后的恢復和生活質量。有研究還認為對手術操作的熟練程度在一定程度上影響著淋巴結的清掃質量，手術質量的高低與預后有著必然的聯系［7-10］。D3術式需在具備一定手術經驗的基礎上，這樣才能降低因擴大手術范圍而造成的手術風險，同時系統和完善地進行淋巴結清掃。傳統認為僅清除陽性淋巴結(淋巴結直徑＞1 cm)，對于未發現腫大淋巴結者，則不必清掃。新觀點認為切除淋巴結越多(無論是陽性淋巴結、還是陰性淋巴結)，患者的生存率越高，這個觀點已經被多位國內外專家所認可。因此為提高進展期胃癌患者的5年生存率，應擴大淋巴結清掃范圍，由此也印證了D3淋巴結清掃術式可提高生存率，可改善預后［11-14］。

綜上所述，對進展期胃癌可行D3淋巴結清掃胃癌根治術，該術式可明顯提高患者遠期生存率，改善預后，同時不降低患者術后生活質量。應該作為1種進展期胃癌治療的標準術式，進行其術式的規范化，隨后推廣并讓更多的外科醫師所接受。

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