快速康復外科于腹腔鏡下行結腸癌根治術的臨床應用價值

謝文昆

結腸癌是我國惡性腫瘤中最常見的一種，且近年來其發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，目前對結腸癌的治療仍然以手術為主，但是隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展和提高，特別是腹腔鏡技術的逐漸成熟和在臨床中越來越多的應用，結腸癌的根治也慢慢轉向了腹腔鏡下手術［1］。隨著醫(yī)學水平不斷發(fā)展，醫(yī)生及患者對術后康復越來越關注。于2001年Kehlett［2］首次提出快速康復外科理念(fast-track surgery，FTS)，這一理念與傳統(tǒng)外科理念相比較有了較大變化。其主旨就是在快速康復理念指導下，通過圍手術期一系列相應的處理措施減能夠輕患者痛苦，使得患者在術后能夠更快恢復。本研究收集80例來我院就診的結腸癌手術患者，以觀察快速康復外科在腹腔鏡下結腸癌根治術患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月至2012年12月我院胃腸外科收治的80例腹腔鏡下行結腸癌根治術患者，隨機分為實驗組與對照組，每組40例。患者術前診斷為結腸癌，且均為擇期手術，患者術前均無腸梗阻及影響手術的嚴重疾病，術前均未接受放化療。入選的患者分組前均取得患者及家屬、醫(yī)院倫理委員會的知情同意。兩組患者在年齡、性別及手術方式方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。

1.2 圍手術期處理措施

實驗組結合FTS技術，術前、術中及術后給予相應處理措施:①術前措施:術前對患者進行相關康復知識的宣教，對患者進行心理加強;術前不禁食禁飲，僅術前1天給含蛋白質的流質飲食，術前晚口服和爽清腸劑［3］而不需要肥皂水灌腸;不需要常規(guī)安置胃管或雖安置但術后患者清醒后盡早拔出;皮膚準備術日當天完成。②術中措施:行氣管插管下全身麻醉聯合持續(xù)硬膜外麻醉;術中限制補液量;注意給患者保暖。③術后措施:止痛，術后行硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛泵止痛48 h;鼓勵患者早期進食，麻醉清醒及生命體征平穩(wěn)后，每隔30 min給予3～5 ml的溫水濕潤口腔;若術后8 h有腸鳴音，則可進食，無需等肛門排氣，進食先以清流質如5%葡萄糖氯化鈉溶液為主，若無不適給予流汁食物，循序漸進，之后給予半流飲食;3天內可逐步過渡到普通飲食，指導并記錄飲食總量、速度及溫度;術后鼓勵患者盡早下床活動，術后注重早期保暖;尿管術后1天內早期拔出，訓練床上排便或早期下床排便，其他引流管也要適時拔除。對照組術前3天嚴格進行腸道準備，術后按傳統(tǒng)措施處理。

表1 兩組患者的一般資料(例)

1.3 評定標準

記錄并比較兩組患者術前1天及術后第1天1WBC、PA、TP、ALB等指標及首次排氣時間、進食時間、切口愈合時間、住院時間以及住院治療費用等。比較兩組患者術后并發(fā)癥(如咽喉疼痛、惡心嘔吐、切口及肺部感染、腹脹、吻合口漏及重置胃管)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS16.0軟件包對所有數據進行分析，計量數據均用均數±標準差(s)表示，兩組數據的比較分別采用兩獨立樣本均數的t檢驗分析、χ2檢驗及Fisher確切概率法來分析。

2 結果

2.1 術前1天及術后第1天WBC、TP、PA、ALB變化

實驗組術后白細胞計數明顯低于對照組(P＜0.05)，術后炎性反應輕;術后蛋白量丟失少(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前1天及術后第1天WBC、TP、PA、ALB變化

2.2 兩組患者術后一般資料比較

實驗組術后進食時間、肛門恢復排氣時間、住院時間、切口愈合時間、治療總費用與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后一般資料比較(s，n=40)

表3 兩組患者術后一般資料比較(s，n=40)

萬元實驗組組別 肛門排氣時間/天 進固體食物時間/天 切口愈合時間/天 住院時間/天 治療費用/1.6 ±0.8 2.3 ±0.8 7.1 ±1.3 8.1 ±1.5 1.2 ±0.2對照組 2.5 ±0.2 4.1 ±1.4 5.6 ±0.7 11.4 ±3.8 1.5 ±0.6 t 3.64 3.21 11.23 4.21 2.87 P值0.03 0.02 0.01 0.02 0.04

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術后惡心嘔吐、咽喉疼痛發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而切口感染、肺部感染、腹脹及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);因病情發(fā)生變化需重新置入胃管的比例兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

快速康復外科認為，適宜的心理教育能有效針對圍手術期患者的心理狀態(tài)，實施的心理疏導，緩解患者的焦慮、恐懼等不良情緒，減輕患者的生理應激反應，能使患者擁有良好的心態(tài)來面對手術［4］。低溫可使機體在復溫過程中產生不良的應激反應，據統(tǒng)計體溫每下降1℃ ～3℃，術后切口感染幾率將會增大2～3倍;早期的術后保溫，術后感染及心臟并發(fā)癥的發(fā)生率可以降低［5］。本研究中我們對FTS組患者加強了心理教育與保溫措施，研究結果顯示，FTS組患者術后并發(fā)癥明顯低于對照組的患者。

傳統(tǒng)結腸癌手術術前患者要腸道準備3天左右，其中包含禁食禁飲、服用瀉藥和使用抗生素、清潔灌腸等，快速康復外科則不主張禁食禁飲等術前的機械性腸道準備，研究發(fā)現術前進流質飲食可以降低術后胰島素抵抗的發(fā)生率，進而降低術后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率［6］。另外本研究結果提示實驗組患者術后切口感染、吻合口瘺與重置胃管等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比有所降低;而FTS組患者術后的咽喉痛與惡心、嘔吐等的發(fā)生率與對照組相比較有統(tǒng)計學意義的下降。FTS組患者術后血清ALB、TP、PA均高于對照組患者的(P＜0.05)，這說明FTS組患者術后體內丟失蛋白量比對照組患者丟失的少，這很有可能是由于FTS組患者術前攝人含氮物質。臨床研究表明，小腸蠕動在腹部手術后6 h左右就可以恢復，腸液重吸收開始，術后24 h恢復胃蠕動［7］，本實驗中實驗組與傳統(tǒng)對照組比較術后咽喉疼痛、腹脹、嘔吐等并發(fā)癥有所減少，特別是嘔吐與咽喉疼痛的差異有統(tǒng)計學意義，因此可以認為常規(guī)安置胃管是毫無意義的。

促進患者術后恢復的重要因素之一是減輕患者術后炎性反應。可以通過WBC計數高低來觀看患者的炎性反應大小及反應創(chuàng)傷程度，通過檢測患者術前術后WBC的變化可以間接了解患者的手術創(chuàng)傷及炎性反應的大小。本研究結果發(fā)現實驗組術后首次排氣時間［(1.6±0.8)天］較對照組［(2.5 ±0.2)天］明顯提前(P ＜0.05)，術后 WBC 計數實驗組(10.57±1.24)也低于對照組(13.65 ±1.69)(P ＜0.05)，說明術后實驗組患者的炎性反應小，手術創(chuàng)傷也更輕。

快速康復外科可以降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率這一結論在國內的一些相關性研究［8］中也均得以證實。本研究結果發(fā)現快速康復外科應用于腹腔鏡下結腸癌根治術可以減小創(chuàng)傷，減少機體蛋白質丟失，減輕術后炎性反應，患者腸道功能更快得以恢復，患者術后恢復更快，進而縮短患者住院的時間，而術后并發(fā)癥與對照組相比卻減少了，這說明快速康復外科應用于腹腔鏡下結腸癌根治術是安全有價值的。FTS是醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，FTS處于不斷探索和發(fā)展的階段，快速康復外科在腹腔鏡下結腸癌根治術患者中有明確的應用價值。

［1］何應新，林樹文，郭 黎.腹腔鏡下結腸癌根治術的近期臨床療效觀察〔J〕.中國當代醫(yī)藥，2012，19(20):37.

［2］Kehlet H，ilmore D W.Ultimodal strategies to impmve surgical outcome〔J〕.Am J Surg，2002，183(6):630.

［3］牟文蓮，宋 娟，王 群.和爽與恒康正清用于腸道術前準備效果比較〔J〕.局解手術學雜志，2011，20(2):209.

［4］張 曄，張海燕.快速康復外科理念在復雜性腎結石中的應用及護理〔J〕.護士進修雜志，2010，2(1):48.

［5］樊倩紅，林瑞盈，馮 玲.快速康復外科理念在前列腺電切術圍手術期的應用及護理〔J〕.護理實踐與研究，2011，8(10):50.

［6］戈應剛，王子衛(wèi).快速康復外科在結腸癌手術中應用價值〔J〕.重慶醫(yī)科大學學報，2011，36(6):751.

［7］Nelson R，Tse B，Edwards S.Systematic review of prophylactic nasogastrie decompression after abdominal operations〔J〕.Br J Surg，2005，92(6):673.

［8］肖 凌，李 蔚，麥 玲，等.快速流程模式下術后限制補液對不同手術方案直腸癌患者康復情況的影響〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2010，16(2):190.