三黃湯外敷在腹部單蒂三葉皮瓣修復多指末端皮膚缺損圍手術期臨床研究

杜志國 宿曉雷 郜順興 王華柱 林淑芬 陳秀英 張淑榮 趙建勇

(河北省滄州中西醫結合醫院手外科，河北 滄州 061000)

單蒂三葉腹部皮瓣適用于修復多指末端皮膚缺損，具有手術操作簡單、成活率高、皮膚質地較好等優點，已被臨床廣泛應用，也被越來越多的患者所接受[1]。但由于術后患者的手與腹部連為一體約4周左右，且多指外傷常伴有局部軟組織廣泛牽拉或挫傷，可造成局部組織腫脹、疼痛、張力性水泡形成等，如果處理不及時或方法不當，增加感染風險，不僅增加患者的痛苦，而且容易引起醫療糾紛。我科采用中藥三黃湯在單蒂三葉腹部皮瓣修復多指末端皮膚缺損圍手術期外敷治療30例，并與采用常規碘伏消毒+無菌紗布覆蓋治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-03—2012-03在河北省滄州中西醫結合醫院手外科進行住院治療的行腹部單蒂三葉皮瓣修復多指末端皮膚缺損患者60例，隨機分為2組。治療組30例，男13例，女17例；左手發病11例，右手發病19例；平均年齡(28.67±7.68)歲；術前時間(受傷后至手術開始時間)(3.09±1.11) h。對照組30例，男14例，女16例；左手發病12例，右手發病18例；平均年齡(30.4±8.07)歲；術前時間(2.97±1.07) h。2組患者性別、年齡、患手、術前時間等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 臂叢神經阻滯加腰麻(局麻)下，傷指徹底清創后，處理肌腱及殘存甲床。將外露指骨斷端部分去除，骨折行克氏針內固定。根據傷指皮膚缺損范圍，在患者中下腹部設計皮瓣，皮瓣寬10～15 cm，長10～15 cm，長寬比例不超過1∶2；遠端分為三葉，分葉切口長寬度依手指創面大小而定，單個分葉皮瓣寬2～5 cm，長1.5～5 cm，皮瓣長寬比例不超過1∶2。皮瓣未分葉部分即蒂部于深筋膜淺層切取，分葉皮瓣修剪脂肪層保留真皮下毛細血管網及少許脂肪，脂肪層厚度2～3 mm。皮瓣近端非分葉部分近端1/2縫合成管狀蒂，余1/2非分葉部分根據情況縫合成管狀蒂或縫合于手指創緣，供區創面直接閉合。根據指體皮缺損及指骨外露程度每個分葉可獨立縫合成管，亦可全部縫合成管。皮瓣對應各指創面依次做間斷縫合。2組患者術后均常規應用3 d抗生素預防感染。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 于術后第2 d開始，予三黃湯外敷。藥物組成：黃連30 g，黃芩30 g，黃柏30 g，大黃30 g。上藥加水600 mL，煮沸后文火濃縮至200 mL左右，用3～4層浸有三黃湯藥液的無菌紗布熱敷外滲部位，溫度42～45℃，每次敷30 min，每日早晚各1次，紗布以不滴水為宜，根據紗布的干濕度及時添加或更換，每日1劑，7 d為1個療程。

1.3.2 對照組 于術后第2 d開始，常規碘伏消毒+無菌紗布覆蓋，隔日換藥1次。

1.4 觀察指標 觀察術后患手局部組織的腫脹及疼痛緩解或消退時間，連續觀察1周，綜合評估恢復效果。

2 結 果

2組患者局部組織腫脹恢復時間及疼痛緩解時間比較見表1。

表1 2組患者局部組織腫脹恢復時間及疼痛緩解時間比較 d，±s

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組局部組織腫脹恢復時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組明顯短于對照組。2組疼痛緩解時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組明顯短于對照組。

3 討 論

多指末節離斷或中節遠端以遠皮膚脫套傷病例在臨床中較為多見，閉合創面如直接殘端修整常需短縮較長指骨，患者難以接受。應用單蒂三葉腹部皮瓣修復多指末端皮膚缺損，具有手術操作簡單、成活率高、皮膚質地較好等優點，已被臨床廣泛應用，也被越來越多的患者所接受。但其圍手術期管理仍有以下難點需要克服：首先，多指離斷或皮膚脫套傷其損傷多伴有局部軟組織廣泛牽拉、撕脫，傷情多涉及手掌、手背甚至前臂，軟組織損傷導致局部組織水腫，毛細血管通透性增加，小血管破裂、組織液增加，影響患肢血液回流[2]，這種損傷多在傷后第2 d開始顯現，并與傷后3～5 d發展到高峰，同時伴有腫脹明顯、張力性水泡形成及劇烈疼痛；其次，在圍手術期，傷口尚未拆線，腹部皮膚與手指皮膚未完全愈合，加之上述因素，增加傷口感染的風險；再次，腹部皮瓣修復術后，由于患手與腹部連為一體約4周，雖其蒂部有一定活動度，但長時間的單一被動體位，使局部皮膚發生漚爛風險增加。因此，科學和精心的圍術期管理，是腹部皮瓣成活和手術成功的關鍵。

中醫學認為，多指離斷傷行腹部皮瓣修復術后，由于手部損傷及手術創傷，往往導致骨斷筋離，脈絡受損，血溢脈外，瘀阻于局部，加之腹部皮瓣修復術后傷肢缺乏活動，氣血瘀滯不通，而發腫脹，不通則痛。三黃湯由黃連、黃芩、黃柏和大黃組成，方中以大黃為君，其性味苦寒，泄熱解毒，活血通瘀，攻積導滯，是瘡家要藥，用以消腫止痛；黃連為臣，清熱燥濕之要藥，善清中焦濕熱，中焦脾胃主肌肉，故中焦濕熱去則能祛腐生新；佐以黃芩主瀉上焦實火，除濕熱，且有止血之效；黃柏清利下焦火熱兼退虛熱護陰，使不致過燥損及肝腎之陰。諸藥合用，共奏消腫止痛、活血化瘀之功。現代藥理研究表明，大黃所含大黃素、大黃酸抗菌譜廣，抗菌力強，尤對金黃色葡萄球菌更為顯著，其最低抑菌濃度為15 μg/mL[3]；黃芩水提液的抗炎強度與保泰松相當，黃芩總黃酮、黃芩苷具有良好的鎮痛作用[4]。俞浩[5]經動物實驗研究顯示，三黃湯能顯著抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹，降低醋酸所致小鼠腹腔毛細血管通透性增高，并能提高小鼠痛閾值。

總之，三黃湯在腹部單蒂三葉皮瓣修復多指末端皮膚缺損圍手術期應用不但可以明顯縮短局部組織腫脹及疼痛持續時間，且簡單經濟，患者易于接受。同時本研究還發現三黃湯外敷治療其他類型腹部皮瓣修復圍手術期應用，效果良好，因此適合臨床推廣應用。

[1] 杜志國，宿曉雷，王偉，等.腹部隨意單蒂三葉皮瓣修復多指末端皮膚缺損[J].中國骨傷，2012，25(7)：579-581.

[2] 許良，曾林如，湯樣華.外洗方治療手外傷術后肢體腫脹237例[J].河南中醫，2012，32(1)：76.

[3] 王再謨，傅榮周，唐章全.現代中藥臨床應用[M].北京：人民衛生出版社，2005：109-193.

[4] 張麗云，仇雅靜.HPLC法測定三黃洗劑中黃芩苷的含量[J].海峽藥學，2004，16(5)：74-75.

[5] 俞浩.三黃湯抗炎鎮痛作用的實驗研究[J].中國中醫藥科技，2006，13(5)：324-325.