伴嚴重髖臼骨缺損的26例全髖關節置換術探討

★姜偉舉高麗麗(.江西省萍礦總醫院 萍鄉 347000；.江西省醫藥學校 南昌 330000)

近年來，隨著醫學水平不斷進步，全髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）已成為治療髖關節疾病的主要手段。隨著手術量的增多，手術存在的問題也日漸增多。其中，髖臼側骨缺損的處理是該手術的重點與難點。本研究通過對我院2010年3月-2012年12月治療的26例嚴重髖臼骨缺損患者的臨床資料進行回顧性分析，探討伴嚴重髖臼骨缺損的全髖關節置換術的治療效果，以期可以為臨床工作提供一定參考。

1 臨床資料

2010年3月-2012年12月間，我院共收入髖臼側骨缺損的患者26例共26髖。其中，先天性髖關節脫位伴髖臼發育不良12例，全髖關節置換術后髖臼側假體松動8例，陳舊性髖臼骨折4例，陳舊性股骨頸骨折2例。所有患者中，男17例，女9例；平均年齡57歲；術后隨訪3-24個月，平均13.7個月。術前根據患者X線片對髖臼缺損程度進行評估，采用Paprosky分型，PaproskyⅡB型14例，PaproskyⅡC型9例，PaproskyⅢA型3例。

2 治療方法

2.1 術前處理

所有患者入院后均進行常規檢查，評估手術風險。對病人進行髖關節Harris評分，并拍攝髖關節正側位X線片、髖關節CT，部分患者拍攝三維重建CT以了解髖臼骨缺損情況，進行Paprosky分型，根據骨缺損程度確定治療方案。

2.2 手術方法

所有患者均采用標準后外側切口，采用靜脈吸入復合方式進行麻醉。切開皮膚、筋膜及相關肌肉后顯露髖關節，手法脫出股骨頭，顯露髖臼，觀察髖臼骨缺損情況。根據骨缺損情況不同采用結構性植骨、顆粒打壓植骨和聯合植骨方式進行治療。結構性植骨組，取患者髂骨或自體股骨頭作為供體，利用擺鋸、骨刀等工具打磨骨塊，使之良好填充骨缺損，將修整后的骨塊放置于相應骨缺損部位，用2-3枚螺釘固定，應用髖臼銼處理骨床，滿意后，直接安放生物型臼杯，完成髖臼側置換。顆粒性植骨組，將自體股骨頭或自體髂骨修整成4×4×4mm顆粒狀或直接應用同種異體骨條填充于髖臼缺損處，應用專用器械打壓，使移植骨與宿主骨獲得良好接觸，余操作同結構性植骨。聯合植骨組，將自體股骨頭或髂骨修剪成相應形狀，以螺釘固定于髖臼缺損處，周圍植以顆粒骨。缺損嚴重者，輔以金屬肽網重建髖臼，維持髖臼穩定性，余操作同結構性植骨。應用模具截除股骨，髓腔銼擴髓，安放假體試模，測試患肢長度及活動度，選擇滿意的假體型號。慶大霉素生理鹽水沖洗髓腔，安放假體，位置滿意后假體復位、慶大霉素生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，術畢。

2.3 術后處理

術后常規監護，嚴密監測病人生命體征。常規應用抗生素預防感染，禁止患肢負重。臥床期間囑患者進行肌力練習。患者平均住院時間為7天左右，出院后繼續進行功能鍛煉，術后8周、3個月、1年后復查X線片。

3 數據處理

應用SPSS13.0軟件對患者數據進行處理，對患者一般情況、術前術后Harris評分、骨溶解程度進行評價。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用X2檢驗，檢驗水準=0.05。

4 結果

26例患者共26髖，其中，行結構性植骨14例，顆粒性植骨8例，聯合植骨4例，平均隨訪13.5個月。所有患者髖關節Harris評分從術前平均36.4分（15.3分-55.7分）提高到術后8周平均74.2分（63.7分-81.4分），術后1年提高到平均83.6分，優良率83.4%。以術后8周為時間點，評價患者髖臼側移植骨骨愈合情況，結果26例26髖，5例患者出現髖臼側透亮帶，提示骨吸收，2例患者出現骨未愈合，行翻修術。其余患者假體位置良好，未見髖臼側透亮帶，假體無松動，總痊愈率80.8%。各組患者術前術后Harris評分組間對比，數據有統計學差異（P＜0.05）（見表1），組間對比無統計學差異（P＞0.05）（見表1），各組間骨溶解、骨吸收情況對比組間無統計學差異（P＞0.05）（見表2）。

表1 各組患者術前術后髖關節Harris評分比較

表2 各組患者術后8周骨溶解情況比較

5 討論

全髖關節置換術在當前臨床工作中是常見的有效的治療髖關節疾病的手術方法，然而，髖臼側嚴重骨缺損情況下，因假體缺乏足夠的宿主骨支撐，因此無法完成正常的髖關節置換，如何重建髖臼、形成足夠的骨支撐，是臨床醫生關注的問題[1]。對于髖臼側骨缺損，目前臨床上較為通用的治療手段是骨移植。關于骨移植，臨床上常見的有結構性植骨、顆粒性植骨和聯合植骨三種方式，在特殊情況下，還可能會應用到金屬鈦網、髖臼翻修環、超大直徑假體等特殊材料[2]。對于骨移植，因治療手段的不同，遠期療效也各不統一。傳統意義來講，對于髖臼大面積骨缺損，多數學者認為應用結構性骨移植較為合理，結構性植骨可以為假體提供滿意機械支撐，使假體獲得可靠的初始穩定，恢復髖臼骨量，為再翻修提供條件[3]。但是，結構性植骨由于移植骨與宿主骨融合所需時間長，移植骨塊容易在再血管化期發生骨吸收、塌陷，進而導致假體失敗[4]。因此，近年來，有學者傾向于利用顆粒性植骨完成髖臼重建。顆粒性植骨有點在于有利于血管長入，能夠更好地是移植骨與宿主骨相融合，達到短期內重建髖臼、為假體提供有力支撐的目的[5]。但是，由于顆粒骨多為細小骨塊，因此，在骨生長過程中，也可能出現骨吸收、骨溶解的情況，造成假體失敗。本研究針對不同的髖臼骨缺損情況，分別對患者應用結構性骨移植、顆粒性骨移植和聯合性植骨方法，從短期隨訪結果看，三種方法在術后療效上沒有差異，都可以很好的達到重建髖臼的目的。而在術后骨溶解、骨吸收方面，三種方法也沒有差異，但是，結構性植骨在發生率方面，較之其他兩種方法而言相對較高，這與文獻報道結果相似。因此，我們認為，在條件允許情況下，應用顆粒性植骨和顆粒植骨聯合結構性植骨治療方法，可以得到更滿意的術后療效。綜上，髖臼側嚴重骨缺損需要應用何種骨移植方法進行治療要根據患者實際情況、骨缺損程度決定，并在適當情況下應用鈦網等輔助器械進行治療，才能取得滿意的臨床療效。

[1]徐棟梁，李佛保，朱琦，等.人工全髖關節置換術中自體骨重建髖臼骨缺損的臨床研究[J].中華關節外科雜志，2012，6（1）：39-43.

[2]彭中財，劉文和，肖勛剛，等.人工全髖關節置換術中非感染性髖臼骨缺損的治療策略[J].實用骨科雜志，2013，19（3）：209-211.

[3]Mitsunari Kim，Toru Kadowaki.High Long-term Survival of Bulk Femoral Head Autograft for Acetabular Reconstruction in Cementless THA for Developmental Hip Dysplasia[J].Clin Orthop Relat Res，2010，46（8）：1 611-1 620.

[4]X Flecher，W Paprosky，J C Grillo，et al.Do tantalum components provide adequate primary fixation in all acetabular revisions[J].Orthopaedics and Traumatology：Surgery and Research，2010，9（6）：235-241.

[5]李亮亮，王黎明，唐成.非骨水泥型髖臼假體在伴髖臼骨缺損的人工全髖關節置換術中的應用[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（5）：1 347-1 348.