婦產科急腹癥232例臨床分析

黃艷艷（天津市第四醫院婦產科，天津 300222）

婦產科急腹癥是婦產科的常見病，多發生在臍部以下的盆腔部位，起病急，病情變化快，不及時作出正確診斷并治療可導致嚴重后果[1]。回顧性分析2008年1月～2011年1月婦產科收治的232例急腹癥患者的臨床資料，以提高對婦產科急腹癥的診治水平，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院婦產科自2008年1月～2011年1月以急腹癥收入院患者共232例，年齡18～60歲，平均28.4歲。18～45歲共219例，占94.4%，45歲以上13例，占5.60%。

1.2 臨床類型：232例病例中，異位妊娠128例（55.2%），黃體破裂43例（18.5%），卵巢腫瘤22例（9.48%），急性盆腔炎36例（15.52%），子宮肌瘤紅色變性3例（1.29%）。

1.3 臨床特征：婦產科急腹癥的主要臨床表現是以急性下腹痛為主，伴有停經史、陰道出血、白帶增多、膿性白帶、肛門墜脹、惡心、嘔吐、發熱、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛或休克表現，檢查見白細胞升高，血、尿HCG呈陽性，后穹窿穿刺抽出不凝固暗紅色血液。232例婦科急腹癥臨床表現及診斷見表1。

表1 232例婦科急腹癥臨床表現及診斷（例）

2 結果

手術治療159例（68.5%），主要為腹腔內出血，卵巢囊腫蒂扭轉或破裂，輸卵管積膿，盆腔膿腫，并根據不通的婦產科急腹癥選擇不同的手術方式。保守治療73例（31.5%），多為黃體破裂，急性盆腔炎，少部分異位妊娠，妊娠期子宮肌瘤紅色變性。由于對婦產科急腹癥的診斷及時，無一例死亡，全部治愈出院。

3 討論

3.1 異位妊娠：是婦科最常見的急腹癥之一，本組共128例，占55.2%，居第1位。異位妊娠近年來國內外報道其發生率呈上升趨勢，但由于急救醫療體制的完善、診斷和治療技術的進步，尤其是高敏感度的放射免疫測定β-HCG與B型超聲斷層的普及，使其在嚴重出血之前即能診斷并及時治療。其發生受很多因素的影響，如流產感染史、盆腔感染史、腹部手術史，不同避孕方法等。高危因素為輸卵管手術、絕育術、異位妊娠史、IUD應用、輸卵管病理。中危因素為不孕史、生殖道感染、多個性伴侶；低危因素為盆腔腹部手術史、吸煙、陰道沖洗、早年性交（＜18歲）。臨床表現：停經、陰道出血及腹痛。腹痛程度可因出血量和妊娠部位不同而表現不一，婦科檢查可見宮頸舉痛、擺痛，出血多常有子宮漂浮感，后穹窿穿刺抽出不凝血，尿、血β-HCG陽性，B超檢查提示患側部位可見混合性包塊，腹腔有積液。治療可根據病情選擇手術切除、手術保守或保守治療，對一般情況好，生命體征平穩，無凝血障礙，包塊＜6 cm，盆腔無或有少許（約300 ml）積血，β-HCG＜2000μg/L，可行藥物殺胚胎治療和輔以活血化瘀等保守治療[2]。本文保守治療共26例（占20.3%）。

3.2 黃體破裂：43例（占18.5%），居本組第2位，以生育年齡婦女為最多見，一般發生于月經周期第20～27天，表現為突然下腹痛、惡心、嘔吐、大小便頻繁感，嚴重者可有口干、心悸、頭暈、眼花、昏厥等休克癥狀。亦有少數患者腹痛發生于月經中期或第30～40天，可在腹部受壓、婦科檢查或性交后突發黃體破裂。黃體破裂時腹腔內出血多少不定（50～2000 m1），術前不易與異位妊娠相鑒別，誤診率高達20%～40%[3-4]。婦科檢查時體征同異位妊娠，后穹窿穿刺時可抽出不凝血，但尿β-HCG呈陰性。本組手術32例，保守治療11例。

3.3 卵巢腫瘤所致急腹癥：本組22例，其中卵巢腫瘤蒂扭轉13例，巧克力囊腫破裂7例，惡性腫瘤2例。卵巢囊腫或腫瘤若囊實性部位不一，重心和極性改變，在體位改變或腸蠕動或在空間范圍相對大時易發生扭轉。臨床表現：體位改變后發生下腹部劇痛，或原有附件包塊在體位改變后發生劇烈疼痛，盆腔檢查時可觸及包塊，位于子宮的一側或前方或后方，子宮與腫塊連接處即蒂扭轉處觸痛明顯，結合B超檢查有助于診斷。根據患者痛經、盆腔腫塊史，結合癥狀和體征一般考慮本病。卵巢腫瘤破裂是卵巢腫瘤常見的并發癥之一，約3%的卵巢腫瘤會發生破裂，其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔內囊液的性質和量，大囊性腫瘤或成熟性畸胎瘤破裂，常有突然或持續性劇烈腹痛，惡心和嘔吐，有時可致內出血、腹膜炎和休克表現。腫瘤破裂口小時，僅感輕微或中等度腹痛。若經檢查原有腫塊消失或縮小，腹部出現移動性濁音，B超檢查現有液性暗區，穿刺有囊內溶液或血性液可確診。凡疑有或確定為卵巢腫瘤破裂應立即處理，可做腹腔鏡檢查或直接開腹探查。疑為惡性腫瘤破裂則做快速切片檢查，若是惡性卵巢腫瘤，則按惡性卵巢腫瘤處理原則處理。本組手術21例，保守治療1例。

3.4 盆腔炎：盆腔炎性疾病（Pelvic in fl ammatory disease，PID）本組36例。其中盆腔膿腫有7例，既往PID多因產后、剖宮產后、流產后以及婦科手術后細菌進入創面感染而得病，近年來則多由下生殖道的性傳播疾病及細菌性陰道病上行感染至上生殖道而造成。目前國內PID患病亦有上升趨勢，但尚無此方面確切的統計數字。沙眼衣原體、支原體、淋球菌、厭氧菌感染比重增加[5]。感染多為生育期婦女，腹痛、發熱、膿性白帶、有積膿時后穹窿穿刺可抽出膿液，查血常規、尿常規、B超，陰道分泌物細菌培養可診斷病原菌。近20年來多主張對盆腔膿腫先采用藥物保守治療，若藥物治療48～72 h效果不好或診斷有疑問及可疑膿腫破裂應行手術干預。本組保守治療32例，手術4例。

3.5 子宮肌瘤紅色變性：本組3例。子宮肌瘤紅色變性發生原因尚不十分清楚，但很可能是子宮肌瘤的血液循環障礙引起。臨床表現患者可有腹痛，常伴有發熱、白細胞總數增高，劇烈腹痛呈持續性并伴有嘔吐及腹膜刺激癥狀等全身不適的急腹癥表現。妊娠期和產褥期子宮肌瘤紅色變性大多采用保守治療，適量采用抗生素預防感染，止血藥防止進一步滲血和出血，以及鎮靜劑應用和休息為主，通常經保守治療后均能好轉和緩解，僅極少數紅色變性肌瘤太大或以上處理仍無效者可予手術。非孕期子宮肌瘤紅色性變者，若肌瘤較大，結合癥狀，有手術指征者，則按子宮肌瘤手術指征原則處理。本組病例均為妊娠期肌瘤變性，保守治療成功。

婦產科急腹癥發病來勢兇猛且有較明確的臨床特征，診斷上并不困難，均可根據其臨床典型的特征及輔助檢查做出正確判斷，特別是B超檢查無創傷、方便、正確率高，并且可以重復檢查，臨床廣泛應用[6]。

治療原則：腹腔內出血疾病應以手術治療為主，感染性疾病應以保守治療為主[7]。但對輸卵管妊娠破裂或流產型、黃體破裂內出血＜300 ml、生命體征穩定的病例，可保守治療；若保守治療過程中病情加重，內出血＞300～500 ml，生命體征異常者，應及時改行手術。對于腫瘤并發癥、外傷性內出血者，均應盡早手術。急性盆腔炎可在靜脈滴注抗生素的同時，行后穹隆穿刺抽出膿液，并注入藥物治療，可避免開腹手術。抽出膿液應送細菌培養針對性使用抗生素可獲最佳療效。

[1]李寶森.婦產科急腹癥[M].天津:天律科學技術出版社,1998:1.

[2]樂 杰.婦產科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2000:109.

[3]孫愛達.一種混淆診斷的婦科急腹癥—黃體破裂[J].北京醫藥,1998,10(4):197.

[4]孫學珍,馬秋菊,夏恩菊.卵巢黃體囊腫破裂18倒分析[J].實用婦產科雜志,1999,15(2):80.

[5]江 森.女性生殖系統炎性反應病原體的變遷[J].中國實用婦科與產科,1998,6(4):341.

[6]趙克蘭.婦科合并急腹癥病例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2001,17(1):50.

[7]周中銀,羅和生.以腹痛為主要表現的內科疾病臨床分析[J].中國實用內科雜志,2004,24(2):84.