無創通氣治療涼山州地區重癥肺炎的療效觀察

周梅芳，郭 瑛（四川省涼山州第一人民醫院呼吸科，四川 西昌 615000）

肺炎是我國人群中的常見病，而重癥肺炎具有發病急、病情發展快和并發癥多的特點，流行病學調查顯示重癥肺炎患者的病死率可高達30%～70%[1]。經鼻或口鼻罩雙水平正壓通氣（BiPAP）近年來已成功運用于慢阻肺伴發慢性呼吸衰竭，但臨床上關于雙水平正壓通氣治療重癥肺炎所致急性呼吸衰竭的研究較少。觀察早期采用無創雙水平正壓通氣治療重癥肺炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年2月～2012年2月入住我院呼吸科病房患者42例，所有患者診斷符合1999年中華醫學會呼吸病學分會制定的重癥社區性肺炎診斷標準[2]：意識障礙；血壓＜90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；呼吸頻率＞30次/min；PaO2＜60 mm Hg或PaCO2＞50 mm Hg；胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大＞50%；尿量＜20 ml/h或＜80 ml/h。所有患者人院時均已告知須早期行無創機械通氣治療。其中27例患者接受無創通氣治療（治療組），15例患者拒絕無創通氣或不能耐受 （對照組）。排除既往有腫瘤、肺纖維化、肺結核等病史者。其中男33例，女9例，年齡45～72歲，高于55歲的為36例，在40～50歲之間的有5例，而低于40歲的只有1例。

1.2 方法：治療組在常規治療的基礎上使用無創雙水平正壓通氣 （呼吸機由偉康公司生產），通過鼻罩給患者實施雙水平正壓通氣。吸氣壓為（IPAP）8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓（EPAP）4～6 cm H2O。常規的應用抗感染、強心、血管活性藥、超聲霧化。對照組吸氧流量3～6 L/min，使患者血氣PaO2≥60 mm Hg或SpO2≥90%；對照組常規使用抗感染、強心、血管活性藥、超聲霧化及鼻導管吸氧。兩組在治療過程中如果出現咳痰困難、意識障礙、重度酸中毒、休克等表現時，及時改行氣管插管有創機械通氣。

1.3 觀察指標：觀察兩組入院時的年齡、PaO2、呼吸頻率及二氧化碳分壓等情況；記錄兩組治療2 d（48 h）后的呼吸頻率、血氣分析指標的變化，并比較氣管插管率、住院時間及臨床療效。

1.4 統計學處理：使用SPSS 17.0對各項資料進行統計、分析，各項參數以均數±標準差（）表示，采用t和χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本治療情況比較：見表1。兩組患者在年齡上差異無統計學意義（P＞0.05），呼吸頻率及血氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者入院時基礎情況比較（ ）

表1 兩組患者入院時基礎情況比較（ ）

組別 例數 年齡（歲） 呼吸頻率（次/min） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治療組 27 58.11±11.60 32.22±1.64 57.22±6.85 36.89±12.32對照組 15 61.60±13.39 31.80±1.30 57.20±7.40 36.80±8.32

2.2 兩組治療48 h后心率、呼吸頻率、血氣分析指標：①治療組因病情加重行氣管插管術3例（11.1%），對照組6例（40.0%），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組中2例于氣管插管后死亡，對照組為1例，差異無統計學意義（P＞0.05）；②治療48 h后，治療組PaO2（mm Hg）、呼吸（次/min）、白細胞計數較治療前有明顯改善（P＜0.05），PaCO2變化差異無統計學意義（P＞0.05）；③治療48 h后，治療組PaO2（mm Hg）、白細胞計數較對照組有明顯改善（P＜0.05）；治療組住院時間較對照組下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組PaCO2及呼吸頻率變化差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后各指標比較（ ）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別 時間 R（次/ m in） PaCO2 PaO2（mm Hg） WBC（×109/L ） 插管率（%）治療組 治療前 32.22±1.64 36.89±12.32 57.22±6.85 12.24±1.90 11.1②治療后 27.33±3.71① 36.56±9.38 69.00±16.40①② 9.23±1.36①②對照組 治療前 31.80±1.30 36.80±8.31 57.20±7.40 12.08±0.80 40.0治療后 31.60±5.03 38.6±8.70 49.20±12.28 12.08±0.80

3 討論

重癥肺炎是指伴有嚴重的中毒癥狀或者有并發癥的肺炎，其病情嚴重，又合并有基礎疾病、缺氧、酸中毒等各種因素，極易被原發病掩蓋而致病情加重，從而造成較高的死亡率。從病理上說，重癥肺炎時，感染啟動異常全身炎性反應，在細胞因子和炎性反應介質參與下，可造成急性肺損傷（ALI），甚至進展為多臟器功能不全。其病理改變為肺組織水腫、炎性反應滲出、肺泡部分陷閉和實變，早期就可因肺泡水腫或肺炎的肺內分流存在、同期血流比例（V/Q）失調而引起低氧血癥，進而短期內導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），直至多臟器功能衰竭（MOF）而引發高病死率。常規治療手段包括有抗感染、抗休克、呼吸興奮劑等，但都不能完全有效的控制病情，使患者短期內病情惡化甚至發展為多臟器功能障礙[3]。重癥肺炎時除了有效的抗感染，呼吸功能支持治療也是非常重要的措施。而使用有創機械通氣在氣管插管時容易出現心律失常或心臟驟停以及帶機后出現呼吸機相關性肺炎或者呼吸機依賴，不能及時的脫機等，但是在重癥肺炎治療的過程中因為抗生素需要達到一定血藥濃度方能殺菌。所以又非常需要使用機械通氣為抗生素贏得寶貴的殺菌時間，因此無創機械通氣治療便成為了比較理想的治療方式。

無創通氣可提供一個較高壓力水平的吸氣壓作為壓力輔助通氣和一個較低水平的呼氣壓使吸氣量增加，并且可以提高吸入氣體的氧分壓，通過EPAP減少氣道陷閉，防止ARDS出現，改善氧合，促進CO2排出。除此以外，無創通氣帶給患者的好處還有：①避免了氣管插管或氣管切開的痛苦；②有利于患者接受及配合治療，減少了鎮靜及鎮痛藥物的使用率及使用量；③減少了患者的費用。因此早期合理使用無創機械通氣治療可以減少有創通氣的使用率，節省了住院時間和住院費用，并且也能提高治療成功率[4-5]。同時因為無創通氣保留了上呼吸道的屏障和加強了濕化的功能，從而顯著減少了呼吸機相關性肺炎的發生率和死亡率[6-7]。然而選擇無創通氣時仍然需要排除以下幾方面的情況：①呼吸或心跳停止；②自主呼吸弱或者昏迷患者；③誤吸風險高、不能自行清除口咽及上呼吸道的分泌物、呼吸道自我保護能力差；④合并其他器官功能障礙（如血流動力學不穩定、不穩定的心律失常，消化道大出血、腦部疾病等）；⑤未經引流的氣胸；⑥頸部和顏面部外傷、燒傷及畸形；⑦近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術；⑧上呼吸道梗阻；⑨明顯不合作或極度緊張；⑩嚴重低氧血癥（PaO2＜45 mm Hg）、嚴重酸中毒（pH值≤7.20）；?嚴重感染；?氣道分泌物多或自行排痰能力差。

本文結果提示應用無創正壓通氣治療后，一方面，患者的臨床癥狀好轉，呼吸頻率和白細胞總數明顯下降（P＜0.05），PaO2明顯升高（P＜0.05）；另一方面，使77.8%（21/27）的患者避免氣管插管，明顯降低氣管插管率，減少了氣管插管帶來的相關并發癥，此結論與國內一些報道的結果大致相同[8]。同時與對照組對比使用無創機械通氣也未明顯升高二氧化碳分壓，說明使用無創機械通氣不易導致二氧化碳的儲留. 但是本研究提示無創正壓通氣并未明顯的縮短住院時間，出現此結果可能是本研究樣本量過少所致，因此須有待更多的臨床研究來驗證。

綜上所述，無創正壓通氣為重癥肺炎的治療提供了一種新的而且較為有效的手段，雖然其本身并不能治愈重癥肺炎，但是其可作為一種方便、簡易而高效的呼吸支持手段，可在短期內有效的糾正低氧，可顯著的改善患者臨床癥狀，而對血流動力學并無明顯的影響，早期應用可減少氣管插管率，從而為進一步的綜合治療贏得了寶貴的時間。因此合理的使用無創正壓通氣能夠有效地緩解重癥肺炎患者的臨床癥狀，療效顯著，值得臨床大力推廣。

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(8):453.

[2]中華醫學會呼吸學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(3):199.

[3]Ramire JA,Anzueto AR.Changing needs of community aequirⅨl pneumonia[J].J Antimierob Chemother,2011,66(1):3.

[4]竺紅宇,李軍川,楊 華,等.雙水平無創正壓通氣治療危重型支氣管哮喘的護理研究[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(8):34.

[5]歐陽艷紅,嚴首春,鮑傳裕,等.急診早期應用BiPAP無創機械通氣治療急性左心衰竭臨床研究[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(9):18.

[6]朱小芳,徐 琴.無創雙水平正壓通氣治療急性心源性肺水腫20例[J].長江大學學報,2010,7(2):20.

[7]Casado RJ,Mdb MJ,Arsg RC,et a1.Incidence and risk factors for health care-associated pneumonia in apediatric intensive cal'e unit[J].Crit Care Med,2011,39(8):1968.

[8]曹一飛,郭小芙,吳允孚.無創通氣在重癥肺炎中的運用[J].實用臨床醫藥雜志,2012,15(24):72.