原發不孕患者行體外受精—胚胎移植的女方病因及妊娠結局分析

俞 佳（浙江省杭州市紅十字會醫院，浙江 杭州 310004）

隨著社會科技的發展，體外受精—胚胎移植（IVF-ET）已成為治療原發不孕癥的主要手段之一。而在行IVF-ET的原發不孕患者中，女方的原因占據較高的比例[1]。通過對182例因女方原因行IVF-ET的原發不孕患者的不孕原因及妊娠結局分析，探討原發不孕患者行體外受精—胚胎移植（IVF-ET）的女方病因中各因素對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對2010年6月～2012年6月在我院生殖中心行體外受精—胚胎移植后保胎治療的原發不孕患者，按照不孕的原因進行分析，剔除兩種或以上病因，單一病因的原發不孕患者182例。

1.2 方法：將182例單一病因的原發不孕患者分組如下[1]：輸卵管因素組：經子宮輸卵管造影或腹腔鏡手術證實單側或雙側輸卵管缺如、阻塞、積液、粘連。排卵障礙組：B超監測無優勢卵泡發育、卵泡排出障礙及未破裂卵泡黃素化綜合征，經藥物治療無效或過度反應者。子宮內膜異位癥組：經腹腔鏡診斷為子宮內膜異位癥。不明原因組：男方精液檢查正常，女方監測有排卵、子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查雙側輸卵管通暢、性激素及免疫抗體測定正常，排除宮頸及外陰陰道疾病引起的不孕。

1.3 觀察指標：記錄移植胚胎個數，胚胎移植后2周查血HCG，陽性者繼續黃體支持，胚胎移植后5周查B超檢查妊娠胎數，并監測至妊娠12周。統計胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率、異位妊娠率。

1.4 統計學方法：采用SPSS 19.0統計軟件系統處理數據，均數比較行t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料分析：輸卵管因素組93例（51.1%），其中輸卵管積液25例、單側或雙側輸卵管阻塞或切除38例。排卵障礙組30例（16.5%），子宮內膜異位癥組35例（19.2%），不明原因組24例（13.2%）。

2.2 各組患者年齡、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率、異位妊娠率的比較：見表1。

表1 各組患者年齡、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率、異位妊娠率比較

3 討論

體外受精—胚胎移植技術（IVF-ET）是治療原發不孕癥有效的方法。接受IVF-ET治療的患者女性病因可歸納為以下幾點：輸卵管因素、排卵障礙、子宮內膜異位癥及不明原因。隨著科學技術的發展，IVF-ET技術已日趨成熟，臨床種植率、妊娠率也隨之提高，但仍會發生一系列并發癥，如流產、異位妊娠等不良妊娠，且發生率較高，報道異位妊娠高于自然妊娠5倍，自然流產更是常見[2]。因此，通過對原發不孕患者行IVF-ET的女方病因的分析，及與妊娠結局對照，為臨床避免高流產率，及時發現異位妊娠提供可靠的依據。

本研究發現，各組年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。輸卵管因素組胚胎種植率較高，但與其余各組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。輸卵管因素組與排卵障礙組臨床妊娠率較高，輸卵管因素組臨床妊娠率較其余各組差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究中，輸卵管因素是導致原發不孕患者行IVF-ET的最主要因素，由于IVF-ET技術繞過損傷的輸卵管，故其臨床妊娠率相較與其他組高。其中輸卵管積液組25例，臨床妊娠率為36.0%；單側或雙側輸卵管阻塞或切除組38例，臨床妊娠率為42.1%。輸卵管積液組的臨床妊娠率較單側或雙側輸卵管阻塞或切除組降低，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。輸卵管積水影響IVF-ET成功率，可能與輸卵管積水的胚胎毒性作用，積水逆流入宮腔干擾胚胎著床，積水改變子宮內膜容受性、內膜血流及內膜運動等有關[3]。相關文獻指出，采取積水輸卵管切除或近端結扎遠端造口術后胚胎種植率、臨床妊娠率顯著增加，且不影響卵巢反應，取卵日經陰道積水穿刺抽吸組臨床妊娠率比積水未治療組增加（P＞0.05）[4]。輸卵管因素組的異位妊娠率達7.7%，與自然妊娠1%～2%的異位妊娠率比較明顯升高，與其他三組比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。在胚胎著床的過程中，胚胎可能會游走到達輸卵管，而輸卵管因素組患者由于輸卵管病變，管腔增粗，上皮受損，纖毛擺動減緩，發育中的胚胎進入輸卵管，容易滯留在病變的輸卵管內著床及發育，導致異位妊娠的發生。過去的經驗往往認為，輸卵管阻塞多發生在繼發不孕，宮腔或盆腔操作之后，故原發不孕中輸卵管因素往往被忽視。而近些年來，由于初次性生活年齡提前，性伴侶增多，生殖道支原體、衣原體、淋球菌等感染的機會不斷增加，病原體上行導致盆腔感染，輸卵管病變的情況也愈發多見。因此，在我們臨床工作中，對于原發不孕的患者，在進行促排卵或人工授精治療前，應常規行子宮輸卵管造影檢查以排除輸卵管因素引起的不孕。

排卵障礙組的臨床妊娠率較子宮內膜異位癥組及不明原因組高，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。同時，排卵障礙組較輸卵管因素組存在較高的流產率。在臨床實踐中，這一類排卵障礙組的患者往往以多囊卵巢綜合征多見，此病以高促黃體生成素、高雄激素及胰島素抵抗為主要表現。在IVF-ET的過程中，排卵障礙組患者往往能獲取較多的卵泡，但多存在卵泡發育障礙及黃體功能不全。長期激素水平的異常導致卵泡質量下降，受精率低，進一步使胚胎質量下降，影響妊娠結局。

本研究中，子宮內膜異位癥組臨床妊娠率最低，流產率最高。盆腔子宮內膜異位癥可有多種表現形式，病灶多見于卵巢及腹膜。上述結果推測可能與異位的子宮內膜種植于卵巢、盆腔腹膜，降低卵母細胞的質量，影響子宮內膜的容受性，從而損害胚胎的著床能力，降低了臨床妊娠率，增加了流產的風險。倪豐等對子宮內膜異位癥患者在接受體外受精前進行臨床評價，重度患者先行手術清除病灶后再施術，輕中度患者經超聲和生化結果綜合評價后決定是否予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療2～3個月后再行IVF-ET[5]。47例接受IVF-ET的子宮內膜異位癥患者有21例采用了超長方案，結果提示內異癥組在所有病因中臨床妊娠率最高（40.43%）。這說明手術及GnRH-a的應用在子宮內膜異位癥患者行IVF-ET的治療過程中有一定的作用。

不明原因的原發不孕雖然沒有明確的病因，但其并不是一種絕對不能受孕的狀態，而是相對而言。可通過期待療法、促排卵治療、人工授精、IVF-ET等方式獲得妊娠。在本研究中，不明原因組的妊娠結局與除輸卵管因素組外的其他兩組接受IVF-ET治療的原發不孕患者比較差異無統計學意義（P＞0.05），且各項數據均與排卵障礙組相接近，這可能與我們在胚胎移植后積極應用心理疏導，聯合中醫中藥保胎治療有關。

在施行IVF-ET的患者中，原發不孕占有相當大的比例。通過本研究對女方病因的各項進行分析，提醒我們在預測IVF-ET結局中要注意輸卵管因素特別是輸卵管積液對妊娠結局的影響，對于不明原因的原發不孕患者，如何選擇最佳的治療方案有待我們進一步探討。

[1]樂 杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:351.

[2]Poikkeus P,Hiilesmaa V,Tiitinen A.Serum HCG 12 days after embryo transfer in predicting pregnancy out come[J].Hum,Reproduced,2002,17(7):1901.

[3]Ormen B,Diedrich K,AI-Hasani S.Hydrosalpinx and IVF,assessment of treatments implemented prior to IVF[J].Reprod Biomed Online,2007,14(2):235.

[4]李朋粉,孫瑩璞,蘇迎春.輸卵管積水的不同處理及附件手術對體外受精—胚胎移植結局的影響[J].生殖醫學雜志,2009,18(3):237.

[5]倪 豐,曹云霞,姚兆蓮.原發性不育患者行體外受精—胚胎移植的原因及妊娠結局分析[J].生殖醫學雜志,2008,17(6):457.