老年開胸患者圍手術期呼吸道的護理

張海梅，張照莉（重慶市腫瘤研究所，重慶 400030）

開胸術后患者咳嗽無力，氣管黏膜功能障礙，分泌物排除不暢，造成氣管阻塞，引起肺不張或肺部感染，是圍術期死亡的主要原因之一[1]。文獻顯示護理干預能顯著減少開胸術后并發癥的發生，大幅度降低患者的住院費用，減少患者的住院時間[2]。老年患者由于病理生理的特殊性，護理干預尤其重要。通過一定的納入排除標準，將2007年8月～2011年6月收治的260例老年開胸手術患者，隨機分入試驗組和對照組，比較兩組的術后不同時點SpO2/FiO2值及術后呼吸道并發癥發生情況，以探索老年開胸手術患者更好的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇年齡＞70歲，確診患有肺，食管，或縱膈疾病，有手術指針，無手術禁忌，擬行開胸手術治療患者。術前肺功能檢查正常，吸煙者戒煙1周以上，術前無肺部感染的病例，手術時間＜60 min者排除。符合條件的病例按入院先后順序排號，用隨機數字軟件將入選的病例隨機分入試驗組和對照組。從2007年8月試驗開始收集病例，至2011年6月共收集收符合條件的病例260例，分為試驗組和對照組各130例。試驗組男92例，女38例，年齡70～83歲，平均（74.5±3.3）歲。對照組男88例，女42例，年齡70～81歲，平均（75.1±3.1）歲。試驗組和對照組術前術后常規處理相同，所有手術由同一術者作主刀完成。試驗組和對照組術前及術中情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照按常規進行護理，試驗組針對術前宣教，協助排痰護理，疼痛護理，腸道營養及早期活動幾個方面加強護理措施，具體護理措施如下。

1.2.1 術前宣教：從參加人員，講解方式，講解內容，講解時間幾個方面進行對比。對照組由主管護士完成，通過語言交流，強調咳嗽咯痰的重要性，指導咳嗽方法，時間一般在5 min左右，而試驗組由主管醫生和主管護士共同完成宣教，通過語言交流，結合圖示，除了強調咳嗽咯痰的重要性，指導咳嗽方法外，還從呼吸道并發癥發生機制及危害方面進行一些講解，時間一般在10 min左右。其他常規的術前指導兩組相同。

1.2.2 協助排痰：在協助排痰時機和次數上，對照組和試驗組有所不同。對照組在患者有痰或SpO2下降時，協助患者咳嗽排痰，平均3次/d，而試驗組除了在患者有痰或SpO2下降時，霧化后，均協助患者咳嗽排痰外，即使患者沒有痰或SpO2正常，也定時協助患者咳嗽，排痰，一般每天需要協助咳嗽排痰6次。協助咳嗽排痰的方法兩組相同。

1.2.3 疼痛護理：兩組患者術后均常規使用鎮痛泵，并每天進行疼痛評分。試驗組每天評分3次，早上8點，下午3點及睡前，疼痛評分≥6分，護士即主動提醒醫生，臨時加用止痛藥，根據具體情況，藥物選擇鹽酸哌替啶或曲馬多注射液或非甾體抗炎藥。對照組病例每天評分一次，除非患者因疼痛主動要求治療，一般不加用止痛藥。

1.2.4 腸道營養：試驗組術后第1天即開始進食流質或經腸道營養管輸入流質250 ml，若無不適反應，逐漸增量。肺或縱隔術后第2天進食半流質，第3天普通飲食，食管或本賁門術后病例腸道輸入流質每天增加250 ml，4 d后一般每天輸入1000 ml，最多可達1500 ml/d，對照組在肛門排氣后才開始進食或經腸道營養管輸入流質，也是逐漸增量。

1.2.5 早期活動：兩組均強調早期活動的重要性，生命體征平穩前提下，試驗組鼓勵并要求患者盡早活動，逐漸增加活動量，并制定活動計劃，術后第1天完成下床站立或扶床行走，第2天要求在病房行走，第3天要求走出病房外，每天至少3次，部分患者體力恢復較快者可以增加活動量及次數。對照組鼓勵患者盡早活動，但不作硬性要求。

1.3 觀察指標：比較兩組對術前宣教內容掌握情況，術后腸道營養情況，早期活動情況，疼痛評分情況及使用止痛藥情況。以及術前，手術結束時，術后1、2、3天PaO2/FiO2值，術后第1、2、3天有效咯痰人數，術后出現肺部感染和肺不張，纖維支氣管鏡吸痰人數。

1.4 統計學處理：使用SPSS 12.0對各項資料進行統計、分析，各項參數以均數±標準差（）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前宣教的效果：于宣教后第2天，對兩組宣教效果進行抽查，各抽查30例，抽查病例年齡、性別、文化程度無差別，回答開胸術后咳嗽排痰的重要性和如何咳嗽排痰兩個問題，準確性達到80%為合格，試驗組共有24例合格，而對照組僅有15例，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 術后腸內營養，早期活動，使用止痛藥情況及疼痛評分：試驗組術后第1天全部開始進食或經營養管輸入流質飲食，量約250 ml，按計劃加量，共有23例出現腹脹而暫停進食或腸道輸流質，但無嚴重影響，暫停1 d后繼續腸內營養。對照組術后第1天僅73例行腸內營養。試驗組術后共有137例按計劃完成了活動，對照組術后第1天僅52例下床，第2天有98例下床，活動量明顯低于試驗組。試驗組術后臨時加用止痛藥共197人次，而對照組僅57人次。試驗組平均疼痛評分（3.68±0.64）分，而對照組平均評分（5.28±0.85）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組比較結果見表1。

表1 兩組活動、腸內營養情況及疼痛評分比較

2.3 兩組術后PaO2/FiO2值比較：分別檢測兩組術前（T0），及手術結束時（T1）PaO2/FiO2值，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 d（T2）、2 d（T3）、3 d（T4）和術前比較均明顯下降，對照組下降更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表2。

2.4 兩組術后咳嗽能力及并發癥情況比較：見表3。

表2 兩組患者各時點PaO2/FiO2值比較（）

表2 兩組患者各時點PaO2/FiO2值比較（）

組別 T0 T1 T2 T3 T4試驗組 364.3±32.55 355.6±28.34 289.3±31.45 279.3±29.38 302.5±28.45對照組 363.5±26.89 348.6±31.54 268.43±3.56 245.3±29.12 286.3±32.74 t值 －0.023 －0.026 2.073 2.865 2.147 P值 0.882 0.735 0.045 0.032 0.038

表3 兩組術后情況比較（例）

3 討論

開胸手術創傷大，術后并發癥發生率高，讓患者認識風險，掌握咳嗽咯痰的方法非常有必要，吳艷芬等報道，術前進行有效咯痰的訓練在開胸術后排痰中起到明顯的作用，可預防和減少術后肺部感染、肺不張的發生[3]。傳統的術前宣教均是由護士完成，多采取一對一的講解或一對多的影像資料宣傳。在醫療過程中，患者對醫生的信任和依從性是護士無法比擬的，加上醫生對病理病因等方面比較熟悉，因此由護士和醫生一起完成術前宣教，患者更容易理解并掌握。

麻醉雙腔氣管插管，單肺通氣，手術中對肺組織的擠壓牽拉，術后炎性反應等都可能對肺組織造成損傷，使呼吸道分泌物增多，影響呼吸功能，尤其是合并小氣道病變的阻塞性通氣功能障礙者，如痰液不能及時排出，易導致肺部感染，嚴重者導致呼吸衰竭[4]。高齡患者術前可能合并有慢性阻塞性肺疾病，加上老年患者各臟器功能減退，呼吸功能及儲備能力下降，肺活量減少，呼吸道黏膜萎縮，氣管分泌物不易排出，使呼吸道更容易感染[5]。肺部并發癥與痰液在氣管內貯留有直接關系，所以必須重視有效的排痰。老年人纖毛運動能力下降，無法將潴留在深部小氣道的氣道分泌物排到大氣道來，加上咳嗽反射能力減退，咳嗽力量減弱，痰液無法有效刺激咳嗽反射自行咯出痰液，痰液在小氣道時肺部聽診或喉部往往聽不到痰鳴，因此即使聽不到痰鳴音也必須定時協助患者咳嗽促進痰液排出。

外科術后早期改變體位，如半臥、坐起、下床活動均能增加肺活量，有利于咳嗽、排痰[6]。有研究表明，小腸的運動、消化、吸收功能在開腹術甚至結腸術后幾小時即可恢復，術后6～8 h就能接受腸內物質的輸入，胃癌術后患者早期施行腸內營養可以促進腸蠕動和腸道激素的釋放，維持腸黏膜屏障的功能，減少細菌移位的發生[7-8]。在試驗組中我們制定早期活動和腸內營養計劃，大多數患者都能夠順利完成，而對照組雖然也強調早期活動和腸內營養的好處，但因為沒有硬性要求，患者完成情況不如試驗組。準確及時地評估疼痛并止痛使患者能早期有效地活動，減少手術后并發癥，這對胸腹部手術尤為重要[9]。開胸術后的切口疼痛是所有外科手術中最痛的，術后要求患者用力咳嗽，深呼吸，會加重疼痛，患者往往懼痛不愿意配合，因此必須給予合理的止痛，使患者感覺舒適，愿意配合。術后患者體位改變、活動、咳嗽等動作都會使疼痛程度產生變化，每天只做一次疼痛評估并不能充分反映患者的實際情況。有的患者怕麻煩醫生，或者醫務人員對使用止痛藥物觀點差異，導致部分患者疼痛評分雖然較高，但沒有得到及時治療。本研究試驗組每天進行疼痛評分3次，能較客觀的反映患者的實際情況，對疼痛評分高的，護士提醒醫生加用止痛藥，使患者的疼痛評分始終處于較低值，能較好的完成咳嗽及早期活動。

本研究結果顯示，試驗組術后氧合指數優對照組，而術后并發癥低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），因此我們認為，通過加強術前宣教，術后加強協助排痰，疼痛護理，盡早活動及腸道營養，有助于排除痰液，促進氧合，從而減少老年患者開胸術后呼吸道并發癥的發生。

[1] 劉慧琴.開胸術后肺部并發癥的預防及護理[J].現代中西醫結合雜志,2004,13(15):2060.

[2] 劉維宏.護理干預在開胸手術患者呼吸道管理中的應用價值分析[J].中國實用醫藥,2011,6(15):212.

[3] 吳艷芬,卓錦穗,賴家盈,等.術前有效咯痰訓練對肺部手術患者術后排痰的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(2):207.

[4] 路清蒲,趙巧玲.開胸手術患者圍手術期呼吸道護理體會[J].長治醫學院學報,2008,22(1):74.

[5] 蔣 華,張明華,劉孟昌.老年心血管病患者的心理護理[J].中國基層醫藥,2006,13(4):696.

[6] 李海燕.胸外科患者手術后早期活動及康復護理體會[J].中國中醫藥咨訊,2011,3(7):203.

[7] Slaviero KA,Read JA,Clarke SJ,et a1.Baseline nutritional assessment in advanced cancer patients receiving palliative chemotherapy[J].Nutrtion and cancer,2003,46(2):148.

[8] 吳紅云,佘佩吟,謝妙芳.胃癌術后經三腔胃腸管腸內營養的觀察與護理[J].護理實踐與研究,2009,6(11):35.

[9] 吳建華.胸腹部手術后疼痛護理[J].中醫臨床雜志,2009,1(4):102.